最近，越來越多的小伙伴能看到自己的“國家醫保服務”APP上多了“醫保錢包”功能，這意味著，我們的職工醫保共濟制度正逐漸完善，個人賬戶可以轉賬啦！

根據國家醫保局最新數據，隨著政策覆蓋范圍持續擴大，截至2025年6月15日，全國23個省份及新疆生產建設兵團的256個統籌區已開通醫保錢包，2025年將實現全國推廣。

醫保錢包是醫保部門給參保人開通的“資金賬戶”，與個人醫保碼（醫保電子憑證）相關聯。職工參保人將醫保個人賬戶余額轉入錢包后，即可向省外參保的父母、配偶、子女等近親屬實時轉賬。此前，職工個人賬戶只能支持直系親屬在省內定點醫療機構就醫購藥和共濟繳納居民醫保費，現在共濟范圍已經拓展到兄弟姐妹、祖孫等近親屬了。而隨著醫保錢包的上線，徹底打破省域壁壘，只要近親屬交了醫保，無論是省內還是省外，當共濟雙方所在統籌區均開通醫保錢包功能時，職工醫保個人賬戶轉賬便可以給近親屬實時轉賬了，“操作就像微信轉賬一樣簡單”！

打破壁壘，加快實現個人賬戶共濟范圍三個擴大

醫保個人賬戶是我國城鎮職工基本醫療保險制度中的一部分，是參保人個人專屬的醫療資金賬戶。醫保個人賬戶并不是每位參保人都有的，而只有城鎮職工參保人（包括在職和退休人員）以及部分地區的靈活就業人員有個人賬戶，其中，若靈活就業人員按職工醫保標準繳費可設立個人賬戶，若選擇較低繳費比例，則可能不設立。

我國職工醫保制度實行社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式。那么，職工個人賬戶的資金有哪些用途？從個人使用的角度來說，個人賬戶的資金可用于發生的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的費用，以及購買由政府指導與基本醫療保險相銜接商業補助保險。此外，從共濟的角度來說，若辦理“家庭共濟”后，還可以利用個人賬戶中的資金為其近親屬發生的醫療費用買單，也可用于近親屬參加居民醫保，這一政策極大地方便了家庭內部的醫療支出安排。根據《中華人民共和國民法典》規定，配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女為近親屬。

2021年，國辦印發文件，將職工醫保個人賬戶使用范圍從職工本人，擴大到其參加基本醫保的“配偶、父母、子女”，即醫保個人賬戶可共濟給家人使用。2024年7月，國辦再次印發文件，進一步將職工醫保個人賬戶共濟親屬的范圍由“配偶、父母、子女”，擴大至其參加基本醫保的“近親屬”。2025年，參保職工可將個人賬戶資金通過醫保錢包轉給配偶、父母、子女等近親屬，用于跨省就醫購藥結算，還能給家人代繳居民醫保。

當前，國家醫保局正深入推進職工醫保個人賬戶改革，加快實現個人賬戶共濟范圍三個擴大：從市內擴大到省內、從直系親屬擴大到近親屬、從省內擴大到全國跨省。職工醫保個人賬戶共濟范圍擴大后，能在很大程度上提高參保人群看病買藥的便利性，尤其是對跨省工作和退休后在異地養老居住的人群，將大大減輕他們及其家人看病購藥時的個人負擔，增強待遇保障。

值得注意的是，不同省份對于共濟賬戶綁定近親屬有相應限制要求。根據中國會計報整理，天津市醫保局公布的辦理流程中顯示，親屬類型是子女、兄弟姐妹、孫子女、外孫子女，最多可授權4位；湖南省一名職工參保人則可同一時間最多綁定10名近親屬；山東省職工醫保參保人的個人賬戶可同時綁定多名省內參保的近親屬，但同一近親屬只能被一名職工醫保參保人綁定，已被綁定的近親屬，不能作為共濟人綁定其他近親屬；廣西省則支持“雙相授權”，如配偶之間可以互相授權綁定，參保職工作為授權人可與多名近親屬同時建立授權綁定關系，使用人也可以同時綁定多名授權人；河北省此前共濟范圍至兄弟姐妹、祖孫等近親屬，并取消原8人綁定限制……

改革職工醫保個人賬戶，推動保障更公平更可持續

職工個人賬戶能夠實現如此便利且人性化的使用，離不開持續深化的醫保改革。改革之路雖漫長而艱辛，但每一步都凝聚著多年來的探索與實踐，體現了制度不斷完善、服務不斷優化的過程。

我國職工醫保從1998年開始建立，實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，其中統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出。但隨著社會經濟的發展、醫療水平的提升以及人民健康需求的日益增長，原有的制度設計逐漸顯現出一些問題，個人賬戶的局限性逐步凸顯，主要表現在保障功能不足、共濟性不夠、減輕負擔的效果不明顯，以及存在不法分子實施欺詐騙保的現象。

中國社科院世界社保研究中心主任、中國社科院大學政府管理學院教授鄭秉文曾在《醫保個人賬戶改革底層邏輯與現實沖突》一文中提出，個人賬戶基金的增長很快，累計積累的規模越大，潛在的問題就越明顯：一是，不能用于家庭共濟，只有賬戶持有人才能用它去支付門診，如果家庭其他成員中有年長者或長期用藥的慢病患者，賬戶持有人就不能在家庭中進行相互調劑使用。二是，也不能用于統籌地區范圍在門診上的統一調劑和共濟，這樣不同家庭之間個人賬戶基金積累失衡的情況就難以解決，個人賬戶資金的效率大打折扣。三是，隨著人口老齡化的加劇和疾病譜的變化，退休群體支付的醫藥門診費用在整個社會的占比越來越高，個人賬戶天文數字的資金如不盤活，從全社會福利的角度看就存在福利損失，尤其對患有慢病、多病的長期服藥的退休人員來說，他們的賬戶資金不夠用，還需自費填補，負擔較大。四是，規模龐大的個人賬戶資金存在較為嚴重的套現和濫用問題，甚至出現“盜刷”醫保賬戶、購買保健品的騙保情況。

于是，在當時背景下，業內專家普遍認為醫保個人賬戶加強家庭共濟、門診共濟、社會共濟，是一個大趨勢。2020年中共中央、國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》，明確提出“逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”。緊接著，2021年4月，國務院辦公廳印發了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，明確調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。去年8月，國務院辦公廳印發《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》，進一步將職工醫保個人賬戶共濟親屬的范圍由“配偶、父母、子女”，擴大至其參加基本醫保的8類“近親屬”。

從省內延展到跨省，由“配偶、父母、子女”擴大到“近親屬”，目前，我國醫保個人賬戶共濟功能的持續拓展，共濟范圍越來越大、覆蓋人群越來越廣，有效提升了醫保資金的使用效率。

據國家醫保局最新數據，2025年1-5月，通過即時調用被綁定人個人賬戶方式進行職工醫保個人賬戶省內共濟的人次1.67億，共濟金額219.82億元。從共濟地域看，同一統籌區（通常是同一個地市）內共濟1.53億人次，共濟金額196.04億元；省內跨統籌區共濟1386.13萬人次，共濟金額23.77億元。從共濟用途看，用于支付在定點醫療機構就醫發生的個人負擔的醫療費用197.01億元，用于支付在定點零售藥店發生的個人負擔的費用12.33億元，用于參加居民基本醫保等的個人繳費7.13億元。

關于職工醫保個人賬戶的三大謠言

職工醫保個人賬戶作為職工醫保的重要組成部分，與大家的日常就醫購藥息息相關。然而，在實際使用過程中，不少朋友對其功能、用途以及最新政策仍存在疑惑。為此，小保特地整理了大家關心的熱點問題，帶您一起了解醫保個人賬戶的“那些事”，幫助您更好地理解和使用這一醫療保障工具。

1.個人賬戶余額沒錢了，影響醫保報銷嗎？

真相揭示：不影響。職工醫保基金由統籌基金和個人賬戶構成統籌基金，用于支付參保人在定點醫藥機構發生的政策范圍內的醫療費用。通俗來說就是醫保報銷。個人賬戶主要用于支付參保人在定點醫療機構發生的需要個人負擔的醫療費用。參保人看病就醫，醫保報銷的錢是由統籌基金支付。職工醫保個人賬戶里的余額是否用完，對統籌基金沒有任何影響，和醫保能不能報銷沒有任何關系。所以，即使醫保卡內一分錢也沒有，只要我們的醫保處于正常繳費狀態，就可以享受正常報銷待遇。

如果職工醫保個人賬戶里的錢用完了，需要個人承擔的醫療費用，可以使用以下兩種支付方式：一是家庭共濟賬戶資金支付，二是參保人個人現金直接支付。什么是家庭共濟賬戶資金支付？即職工醫保參保人能用自己醫保卡里的錢，給家里人支付看病買藥的個人花費，或者交他們的居民醫保費。結算時會按規定先扣本人的錢，不夠就扣共濟賬戶的。

2.年底“醫保個人賬戶會清零”？

真相揭示：職工基本醫療保險的個人賬戶余額不會在年末被強制清零。根據現行政策，職工醫保參保人員會有一個個人賬戶，這個賬戶包括當年度個人賬戶和往年累計結余賬戶兩部分。當年賬戶中的剩余資金會自動轉入往年累計結余賬戶，并且這些資金的本金和利息始終屬于個人。

這意味著，不管你是今年剛參保，還是已經退休多年的老職工，你的余額都會被妥善保管，不會被清零。至于城鄉居民基本醫療保險，它根本就沒有設立個人賬戶這一說法。因此，自然也不存在余額清零的問題。

那么，年底“醫保清零”的說法到底又是咋回事呢？因為職工醫保還有一個政策叫門診統籌，其中有一個門診費用的“年度支付限額”，通俗來說，就是每年可以使用的“門診統籌”最高報銷額度。當一個年度門診醫療報銷超過一定金額時，就無法再通過門診統籌報銷費用。支付限額會根據最新數據每年進行調整，當年支付限額無法跨年累計，所以也會被一些人誤傳為“額度清零”。另外，對于城鄉居民基本醫療保險，由于不設立個人賬戶，因此根本就不存在余額清零與否的問題?。

3.職工醫保斷繳3個月，賬戶余額就會清零？

真相揭示：職工醫保斷繳不會導致個人賬戶余額清零。個人賬戶資金是累計計算的，即使斷繳也不會影響賬戶原有余額的狀態。當然，斷繳可能會影響連續繳費年限的計算以及醫保待遇的享受，醫保個人賬戶資金依舊可以正常使用。

不過醫保斷繳也是有一定影響的，大家還是不要輕易斷繳醫保。一般來說，城鎮職工斷繳超過3個月再續保有3-6個月等待期（各地要求不同），等待期不能報銷醫保，且被視為重新參保，重新計算連續參保年限，而連續參保時間會影響醫保待遇。

而對于城鎮居民來說，去年，國務院辦公廳印發，明確提出對連續參保繳費人員和基金零報銷人員分別設置連續參保激勵和基金零報銷激勵，相應提高城鄉居民大病保險最高支付限額，同時對斷繳人員再參保設置待遇等待期。在約束措施方面，《指導意見》設置了“兩個等待期”，即固定等待期和變動等待期。自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫保集中參保期參保或未連續參保的人員，設置參保后固定等待期3個月，其中未連續參保的，每多斷保1年，在3個月的固定等待期基礎上再增加1個月的變動等待期。

所以，為了保障自己的醫療保障權益，建議大家還是盡量保持醫保繳納的連續性。

來源 | 中國醫療保險 不知

編輯 | 符媚茹 吳晗瀟

熱點文章