21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者季媛媛 閆碩 北京報(bào)道隨著“十四五”進(jìn)入收官之年，醫(yī)保改革與產(chǎn)業(yè)發(fā)展的協(xié)同效應(yīng)日益凸顯。

7月24日，在“高質(zhì)量完成‘十四五’規(guī)劃”系列主題新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)療保障局局長(zhǎng)章軻在介紹醫(yī)保工作時(shí)提出，過去四年多以來，醫(yī)保提質(zhì)擴(kuò)面廣覆蓋。國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)鞏固全民參保成果，“十四五”期間，全國(guó)基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%左右。2021-2024年，累積有近200億人次享受就診醫(yī)保報(bào)銷，2024年是2020年的1.6倍。

與此同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局制定支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施，堅(jiān)持醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，推動(dòng)更多新藥、好藥盡快納入醫(yī)保目錄。國(guó)家醫(yī)保局披露的數(shù)據(jù)顯示，“十四五”以來累計(jì)402種藥品進(jìn)入目錄。

推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，是人民群眾獲得更高質(zhì)量醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)的需要。國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)李滔在回答21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者提問時(shí)表示，“十四五”期間，醫(yī)保部門持續(xù)推進(jìn)支付方式改革，目前與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算按病種付費(fèi)已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，基金支付實(shí)現(xiàn)了從“后付制”到“預(yù)付制”、從傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)到按病種付費(fèi)、從被動(dòng)付費(fèi)到主動(dòng)付費(fèi)的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)更有效率，診療行為更加合理，2024年，基本醫(yī)保基金支出2.98萬億元，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)同比下降5%左右。

促改革，“反內(nèi)卷”

“十四五”時(shí)期，醫(yī)保既促改革，也促開放。

在改革方面，醫(yī)保系統(tǒng)大力推進(jìn)三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，按照“穩(wěn)臨床、保質(zhì)量、防圍標(biāo)、反內(nèi)卷”的原則持續(xù)推進(jìn)藥品集中帶量采購(gòu)改革，凈化醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)，推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)付出取得合理回報(bào)。

畢竟，藥品價(jià)格直接影響群眾的看病費(fèi)用。2018年以來，國(guó)家層面已經(jīng)開展了10批藥品集中帶量采購(gòu)，覆蓋了435種藥品；地方也相繼開展了省級(jí)和省際聯(lián)盟集采，形成了協(xié)同補(bǔ)充的工作格局。實(shí)踐證明，集采是治理價(jià)格虛高的有效途徑，推動(dòng)了行業(yè)秩序逐步規(guī)范，降低了群眾用藥負(fù)擔(dān)，促進(jìn)群眾用藥質(zhì)量和可及性的整體提升。

近期，第11批集采工作已經(jīng)啟動(dòng)。國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)施子海在上述新聞發(fā)布會(huì)上表示，近年來，國(guó)家醫(yī)保局研究?jī)?yōu)化具體規(guī)則，在中選規(guī)則方面，優(yōu)化價(jià)差的計(jì)算“錨點(diǎn)”，不再簡(jiǎn)單以最低報(bào)價(jià)作為參考，同時(shí)，對(duì)于報(bào)價(jià)最低的中選企業(yè)，要公開說明報(bào)價(jià)的合理性，并承諾不低于成本報(bào)價(jià)。在質(zhì)量保證方面，要求投標(biāo)藥品的生產(chǎn)線兩年內(nèi)不存在違反藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范的情形，藥監(jiān)部門對(duì)集采中選企業(yè)檢查和產(chǎn)品抽檢兩個(gè)“全覆蓋”。

根據(jù)第十一批集采通知，55種藥品被納入采購(gòu)范圍。與以往不同的是，本次集采明確提出了“防圍標(biāo)、反內(nèi)卷”的新原則。

規(guī)則變化直指行業(yè)痛點(diǎn)。新增的“低價(jià)聲明”制度要求報(bào)價(jià)最低的中選企業(yè)必須解釋報(bào)價(jià)合理性并承諾不低于成本，終結(jié)了惡性價(jià)格戰(zhàn)的循環(huán)。在價(jià)差控制上，醫(yī)保部門優(yōu)化了計(jì)算“錨點(diǎn)”，即使個(gè)別企業(yè)報(bào)出超低價(jià)，也不會(huì)影響其他正常報(bào)價(jià)企業(yè)的中選資格。

“集采政策正從單純的控費(fèi)工具轉(zhuǎn)型為產(chǎn)業(yè)生態(tài)調(diào)節(jié)器。”有券商醫(yī)藥行業(yè)分析師對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出。規(guī)則變化背后是深刻的產(chǎn)業(yè)邏輯轉(zhuǎn)變：引導(dǎo)企業(yè)從“低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)”轉(zhuǎn)向 “質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)+成本控制+合理利潤(rùn)”的健康發(fā)展模式。

醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出，新的集采規(guī)則最大的改變是允許不再按照通用名來報(bào)量，而是可以用品牌名報(bào)量，對(duì)未來市場(chǎng)格局會(huì)帶來一定的變化。由于之前只按照通用名報(bào)量，小藥企通過低價(jià)就能搶走大部分市場(chǎng)。但現(xiàn)在按照品牌名報(bào)量，集采規(guī)則就類似中成藥集采了，有利于在現(xiàn)有市場(chǎng)已經(jīng)具備規(guī)模的藥企，小藥企希望通過集采翻身的可能性大降。特別是對(duì)那些B證企業(yè)，集采可能不再是快速擴(kuò)張的捷徑了。

當(dāng)然，按照品牌名報(bào)量也有助于患者降低更換藥品帶來的風(fēng)險(xiǎn)，提高治療的依從性。

談及國(guó)家醫(yī)保局在“十四五”期間就藥價(jià)改革取得的顯著成就，首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出，一方面，首推集采政策。在“十四五”期間，國(guó)家醫(yī)保局壓茬推進(jìn)各項(xiàng)工作，特別是集采政策的實(shí)施，總體上符合國(guó)情和產(chǎn)業(yè)現(xiàn)狀，彰顯了中國(guó)特色；另一方面，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保談判。國(guó)家醫(yī)保局不斷完善工作方法和規(guī)范，積極適應(yīng)創(chuàng)新藥的發(fā)展需求，尤為可貴的是，在打擊藥價(jià)虛高與促進(jìn)藥價(jià)合理發(fā)展之間，形成了類似“騰籠換鳥”的階段性成果。

“這四年多以來，集采覆蓋規(guī)模顯著擴(kuò)大，通過集采改革，集采的可持續(xù)性得到了增強(qiáng)。集采已邁入常態(tài)化運(yùn)行與常態(tài)化改革的新階段，呈現(xiàn)出兼容并蓄的發(fā)展態(tài)勢(shì)。集采還與支付方式改革、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等方面緊密銜接。集采從最初的不神秘，到期間過程的些許神秘，正逐步走向未來的完全透明。”仲崇明說。

常態(tài)化、強(qiáng)監(jiān)管

除了“反內(nèi)卷”，“強(qiáng)監(jiān)管”也成為“十四五”期間，國(guó)家醫(yī)保局聚焦的重點(diǎn)工作之一。

國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)黃華波表示，國(guó)家醫(yī)保局采取一系列強(qiáng)有力的監(jiān)管舉措，堅(jiān)決守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

今年1—6月，全國(guó)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)33.5萬家，追回醫(yī)保基金161.3億元。持續(xù)推進(jìn)飛行檢查擴(kuò)面提質(zhì)。今年以來，飛行檢查全部采取了“四不兩直”的檢查方式，實(shí)現(xiàn)了所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類醫(yī)保基金使用主體全覆蓋。國(guó)家醫(yī)保局共派出了4201人次，開展49組飛行檢查，覆蓋21省47個(gè)地市，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2314家。

與此同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局創(chuàng)新監(jiān)管方式，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)賦能，構(gòu)建“異常住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)”等大數(shù)據(jù)分析模型，精準(zhǔn)鎖定違法違規(guī)行為，極大提高了監(jiān)督檢查的精度和力度。同時(shí)，開展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)，發(fā)布了兩批智能監(jiān)管規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)加強(qiáng)內(nèi)控管理。今年以來，通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)拒付、追回醫(yī)保基金3.3億元。

此外，強(qiáng)化法治建設(shè)，加快推進(jìn)醫(yī)療保障法立法進(jìn)程，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》也擬于近期向社會(huì)公開征求意見。推進(jìn)行業(yè)自律，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)深入開展自查自糾，合理合規(guī)使用醫(yī)保基金。出臺(tái)醫(yī)保支付資格管理規(guī)范，落實(shí)“監(jiān)管到人”。建立醫(yī)保與相關(guān)部門聯(lián)查聯(lián)辦和聯(lián)合懲戒的工作機(jī)制，凝聚監(jiān)管合力。強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督和宣傳引導(dǎo)，拓寬信訪舉報(bào)渠道，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，廣泛深入開展宣傳活動(dòng)，營(yíng)造全社會(huì)共同守護(hù)醫(yī)保基金安全的良好氛圍。

資深醫(yī)改專家徐毓才指出，“十四五”期間的醫(yī)保基金監(jiān)管工作，從制度建設(shè)層面來看，先出臺(tái)了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，隨后又頒布了飛行檢查管理辦法與舉報(bào)處理辦法。這一系列舉措標(biāo)志著醫(yī)保基金監(jiān)管在法制化進(jìn)程中邁出了重要且顯著的一步。

“醫(yī)保基金飛行檢查工作對(duì)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)藥企業(yè)規(guī)范使用醫(yī)保基金起到了強(qiáng)有力的震懾作用。通過這種檢查方式，讓相關(guān)主體深刻認(rèn)識(shí)到醫(yī)保基金必須嚴(yán)格依規(guī)使用，不可隨意濫用，這一點(diǎn)具有至關(guān)重要的意義。”徐毓才強(qiáng)調(diào)，在醫(yī)保基金的智能化監(jiān)管方面，同樣取得了較大進(jìn)展。

智能化監(jiān)管工作主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：其一，推進(jìn)了信息化建設(shè)；其二，通過構(gòu)建覆蓋醫(yī)生、護(hù)士、藥品、醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多個(gè)智能監(jiān)管模塊，實(shí)現(xiàn)對(duì)監(jiān)管對(duì)象的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、異常預(yù)警和精準(zhǔn)追溯。

徐毓才認(rèn)為，醫(yī)保基金監(jiān)管工作仍需持續(xù)加大力度，在已有的法制化、智能化、常態(tài)化、協(xié)同化（可概括為“四化”）基礎(chǔ)上，未來的重點(diǎn)工作在于使醫(yī)保基金監(jiān)管規(guī)則更加明確、具體且具有可操作性，這無疑需要付出巨大努力。

“盡管醫(yī)保基金監(jiān)管力度較大，但在監(jiān)管準(zhǔn)確性方面仍存在不足。例如，在醫(yī)保基金監(jiān)管中涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)‘標(biāo)準(zhǔn)入院’這一概念，然而卻缺乏明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)界定。當(dāng)醫(yī)保部門判定某醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在‘低標(biāo)準(zhǔn)入院’情況時(shí)，卻無法清晰說明判定的具體標(biāo)準(zhǔn)。”徐毓才認(rèn)為，這表明醫(yī)保基金監(jiān)管的整體框架雖已搭建完成，但具體的、可操作的標(biāo)準(zhǔn)尚不夠明確和細(xì)化。

高質(zhì)量、構(gòu)生態(tài)

監(jiān)管不止步，持續(xù)改善行業(yè)生態(tài)成為目標(biāo)。

國(guó)家醫(yī)保局方面強(qiáng)調(diào)，國(guó)家醫(yī)保局將繼續(xù)加大監(jiān)管規(guī)范力度，持續(xù)改善行業(yè)生態(tài)，協(xié)同“三醫(yī)”部門共同為人民群眾提供更加安全、更高質(zhì)量的醫(yī)藥服務(wù)。

實(shí)際上，近年來，隨著我國(guó)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)向高質(zhì)量階段邁進(jìn)，政策體系也在動(dòng)態(tài)優(yōu)化中形成更強(qiáng)支撐力。例如，7月1日，國(guó)家醫(yī)保局與國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，直指創(chuàng)新藥發(fā)展中的核心瓶頸，以5方面16條措施構(gòu)建起覆蓋研發(fā)、醫(yī)保準(zhǔn)入、臨床使用及多元支付的全鏈條支持體系，為產(chǎn)業(yè)突破提供了系統(tǒng)性制度保障。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，“十四五”以來，藥品準(zhǔn)入效率有了較大的提高，已建立每年一調(diào)的醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。很多新藥上市當(dāng)年就可以進(jìn)入醫(yī)保，2024年新納入醫(yī)保目錄的91個(gè)藥品中，有33個(gè)實(shí)現(xiàn)“當(dāng)年獲批、當(dāng)年納入”。新藥從獲批上市到納入醫(yī)保目錄的平均時(shí)間，從原來的5年左右降至1年左右，約80%的創(chuàng)新藥可以在上市2年內(nèi)納入醫(yī)保支付范圍。

同時(shí)準(zhǔn)入規(guī)則也更科學(xué)，由原來的專家遴選變成企業(yè)申報(bào)，并建立了申報(bào)、評(píng)審、測(cè)算、談判全流程的方案。尤其是還引入了衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等技術(shù)方法，藥品準(zhǔn)入更為科學(xué)、效率也不斷提升。另外，到期后的續(xù)約規(guī)則也在不斷優(yōu)化，2024年，簡(jiǎn)易續(xù)約藥品平均降幅僅為1.2%，其中近80%以原價(jià)續(xù)約，93%的品種降幅未超過5%。針對(duì)1類創(chuàng)新藥還推出了特殊的保護(hù)條款，當(dāng)藥品不符合?簡(jiǎn)易續(xù)約?條件時(shí)，可申請(qǐng)?重新談判續(xù)約?。

“醫(yī)保支持創(chuàng)新藥發(fā)展盡管取得了很大的成績(jī)，但也存在三大核心矛盾：支付能力與創(chuàng)新、同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)、臨床落地難題。”金春林指出，其中在支付能力與創(chuàng)新方面，基本醫(yī)保當(dāng)前的措施已經(jīng)達(dá)到了“天花板”，在多重因素的影響下，基本醫(yī)保目前處于緊平衡的狀態(tài)，而且基本醫(yī)保增長(zhǎng)率會(huì)下降，這種下降便會(huì)與創(chuàng)新藥不斷上市之間形成矛盾。

在前述發(fā)布會(huì)上，章軻也強(qiáng)調(diào)，目前通過單目錄申報(bào)和雙目錄申報(bào)，一共有超過100個(gè)品種的藥品申請(qǐng)納入創(chuàng)新藥目錄。接下來國(guó)家醫(yī)保局會(huì)按照規(guī)定的程序做好后續(xù)的工作。

金春林指出，超100個(gè)品種申請(qǐng)納入創(chuàng)新藥目錄，還是比較多的。因此，在后續(xù)推進(jìn)的過程中就需要篩選出真創(chuàng)新的藥品，可以從全球創(chuàng)新性、藥理上的創(chuàng)新性、臨床價(jià)值、疾病的負(fù)擔(dān)解決以及證據(jù)等級(jí)等多方面綜合評(píng)價(jià)藥品的創(chuàng)新程度，同時(shí)進(jìn)行價(jià)格談判和價(jià)格協(xié)商。醫(yī)保延續(xù)以前的價(jià)格談判，商保創(chuàng)新藥目錄則是探索價(jià)格協(xié)商，也就是價(jià)值定價(jià)與浮動(dòng)支付的模式。

不難看出，醫(yī)保工作“十四五”規(guī)劃的核心目標(biāo)正在實(shí)現(xiàn)：通過集采常態(tài)化實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金“騰籠換鳥”，借助智慧監(jiān)管守護(hù)群眾“救命錢”，依托雙目錄體系打開創(chuàng)新藥發(fā)展空間。

當(dāng)集采規(guī)則從“唯低價(jià)是取”轉(zhuǎn)向“質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)+成本控制+合理利潤(rùn)”的理性框架；當(dāng)創(chuàng)新藥通過雙目錄體系獲得合理生存空間；當(dāng)智慧監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)覆蓋到每一盒藥品、每一次診療，中國(guó)醫(yī)保制度正悄然完成從“保基本生存”到 “保健康價(jià)值”的歷史性跨越。眼下，這場(chǎng)改革超越了單純的控費(fèi)邏輯，正在重塑中國(guó)醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)的底層生態(tài)。

（本報(bào)記者賀佳雯對(duì)此文亦有貢獻(xiàn)）