醫療改革，牽一發而動全身，關乎億萬人民群眾的切身福祉。近年來，醫共體改革浪潮奔涌，各地積極探索構建更高效、更公平的醫療體系。在這個過程中，不少地方采取了多種舉措推動醫共體改革，尤其是福建省三明市，以公立醫院綜合改革為切入點，市縣鄉村統籌推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”，實現了患者、醫生、醫院、醫保基金等多方共贏，為國家醫改提供了寶貴的持續性實踐經驗?！叭t聯動”如何精準發力？縣域醫共體又怎樣破解基層醫療的困局？本期對話邀請四位長期深耕醫改領域的專家學者和實踐者，一同深入剖析醫療服務真正“下得去、留得住、用得好”的民生答卷。

對話嘉賓

in no particular order

王虎峰

中國人民大學醫改研究中心主任、公共管理學院教授

廖藏宜

中國政法大學政治與公共管理學院副教授

詹積富

福建省三明市人大常委會原主任、福建省醫改研究會副會長

王盛雄

福建省三明市衛生健康委員會黨組書記、主任

主持人：農民日報·中國農網記者 劉知宜 蔡茂楷

01三醫聯動：一把鑰匙開多把鎖

Q

主持人：黨的二十屆三中全會通過的《中共中央關于進一步全面深化改革、推進中國式現代化的決定》提出，“促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理”。在當前的醫療改革進程中，“三醫聯動”是如何打破部門壁壘實現協同的？

王虎峰：“三醫聯動”是破解醫改復雜難題的“金鑰匙”。以往的改革中各部門常從自身職能出發獨立施策，容易形成部門壁壘和利益藩籬，導致政策協同不足、改革效果碎片化?！叭t協同”的突破之處在于跳出部門局限，以“人民健康”為唯一核心目標，將醫療體系視為“一盤棋”統籌規劃——無論是醫療服務體系建設、醫保基金管理，還是藥品耗材采購，均圍繞“讓群眾獲得更優質、更可及、更廉價的醫療服務”這一宗旨協同推進。

改革初期的最大障礙，正是長期形成的部門分治思維與利益固化格局。過去，醫療服務體系由衛生健康部門主管，醫保基金由醫保部門管理，藥品采購涉及藥監與市場部門，各領域政策目標和評價體系不同，容易出現“鐵路警察各管一段”的現象。實踐證明，打破壁壘的關鍵在于站位提升——從服務全局和人民健康的高度統一認識，而非糾結于部門權責劃分。當改革以“是否對群眾有利、是否對整體改革有利”為唯一標準時，部門間的協作阻力便會大幅減少。這種“統籌思維”而非“條款思維”，是三明醫改等醫療改革典型經驗中最具普適性的方法論，也適用于所有地區破解“三醫協同”難題。

詹積富：醫改具有整體性、系統性和協同性特征。我們認為醫改難，首先，難在統一思想認識。不少地方在推廣醫改經驗的時候，存在學習不深入、理解不透徹，對改革的緊迫性和必要性認識不足，不想改、不敢改、不懂改等問題，導致改革推進不到位，簡單地把發展當作改革來對待。其次，難在多方利益平衡和多個部門協調，涉及醫療、醫保、醫藥等方面同步改革，是“難啃的硬骨頭”，同時改革涉及民生千家萬戶，社會風險大，不能簡單地“翻燒餅”。最后，難在財政投入，要破除“以藥養醫”的體制，杜絕依靠醫療服務收費養活醫院的問題，就要保證政府財政投入，這是保障公立醫院公益性的前提。因此，三明醫改重點從兩個方面切入：一方面，落實政府辦醫責任。履行領導、保障、管理、監管責任，破除公立醫院體制機制弊端，建立公益性運行新機制。另一方面，建立高效醫改機制。打破多頭管理，由一位市領導分管醫療、醫保、醫藥工作，強化部門協作，推動“一盤棋”改革。

Q

主持人：如何理解調整醫生薪酬結構與醫療公益性之間的必然聯系？在實踐中，薪酬制度改革后具體發生了哪些實質性變化？

廖藏宜：國家推動醫共體改革的核心是解決兩方面問題：一是增強區域醫療服務能力，二是通過醫生年薪制等改革解決“看病貴”問題。過去出現的一些“以藥養醫”“以器械養醫”及過度醫療等問題，根源在于對公立醫院投入不足、醫療服務收費與醫生勞務價值不匹配，以及院內薪酬體系不合理，進而推高患者負擔、消耗醫?；?。

公立醫院作為提供基本醫療服務的公益性載體，一定要把公益性放在首要位置。如何保證公益性？必須確保醫院正常運轉和醫生獲得跟勞務付出相匹配的收入。因此一系列醫改政策的推進，一方面解除了醫療機構經濟運營的壓力，另一方面也能夠消除醫生的后顧之憂。

以河南省安陽市為例，安陽是國家DRG付費改革試點（將患者按疾病診斷、治療方式等因素分組，醫保按每組固定標準付費以規范醫療行為、控制費用的醫保支付方式變革）。改革前因當地三甲醫院多、醫療資源過剩，加上老齡化嚴重，醫保基金支付率僅70%多，政府財政投入不足，醫療機構運營壓力大，醫生收入低。通過醫保基金打包付費改革，2024年全市醫療機構平均獲得4%的醫保結余資金，按“541”的比例分配（50%給臨床醫生、40%給護理人員、10%給行政人員），醫生平均薪酬增長7%，同時住院人次和門診人次下降，但醫院總收入增長10%，實現“減量增收減負擔”。

更關鍵的是，安陽過去有30%以上的病人外流，現在通過醫保、衛生、財政協同，分析外流多的11個學科，由衛生部門牽頭、財政部門掏錢，與國內頂級專家團隊簽訂“伴飛計劃”，讓專家到安陽治療，病人留在當地看病，報銷比例高、收費低，還減少折騰。當地醫院主動裁撤400多張床位，形成緊密型醫共體，避免惡性競爭，結余資金還能為老百姓開展五項癌癥免費篩查、糖尿病和高血壓免費用藥、家庭醫生控糖控鹽計劃等，從治病轉向預防。

王盛雄：醫生是醫改的主力軍，薪酬制度改革就像“指揮棒”，只有讓醫生擁有合理、體面的收入，才更有助于推動實現“四個回歸”，即公立醫院回歸公益性質、藥品回歸治病功能、醫生回歸看病角色、醫改回歸健康價值。福建省三明市的改革從院長年薪制、醫生（技師、臨床藥師）年薪制起步，逐步完善到“全員崗位年薪制”，注重醫務人員的穩定收入和有效激勵，促進醫務人員的價值取向和醫療行為與群眾的健康需求同向而行。數據最能說明成效：從2011年改革前到2024年，全市二級及以上公立醫院醫生平均年薪增加了2.5倍。

鄉村醫生是基層醫療的“網底”，過去他們收入單一，現在我們把鄉村醫生納入年薪體系，除了醫療服務收入，還有基藥補助、公衛補助、養老補助、執業補助、交通補助等多重保障。2024年三明市一體化村衛生所共有1215名鄉村醫生，他們的平均年薪達到6.31萬元。

02縣鄉村一體：一本賬管好三級網

Q

主持人：縣域醫共體如何解決鄉鎮衛生院“忙閑不均”和基層人才流失問題？改革后城鄉居民就醫負擔是否顯著下降？

王虎峰：基層尤其是農村的醫療人才流失，目前在全國來看都是一個普遍問題。隨著農村的空心化問題越來越凸顯，過去“一村醫、一個村衛生室”模式面臨著挑戰。在傳統基層醫療體系中，縣、鄉、村三級機構在人財物管理上相互獨立，導致基層醫療機構面臨“三大困境”：人才能力弱、待遇保障差、職業發展受限。通過縣域醫共體制度，實現縣、鄉、村三級醫療資源的統籌管理，從根本上破解了基層人才流失問題。

王盛雄：三明市的做法是通過組建總醫院，實行縣鄉村、人財物統一管理，實現“一家人、一條心、一本賬”。明確三級機構功能：市級醫院治大病、縣級醫院管常見病、鄉村機構處理基礎病，通過分級診療實現基層首診。這樣一來，老百姓的一些常見病、多發病在鄉鎮衛生院就能解決，農民不用跑遠路，時間和交通成本也省了。2024年三明市基層診療量占比達到59.12%，比上一年增長了1.5個百分點，分級診療的成效正在逐步顯現。

基層缺人，關鍵是缺機制——怎么引得來、留得下、用得好。在編制管理上，將醫共體基層編制“打包”，由總醫院統籌，打通人員雙向流動通道，實現“能上能下”，解決鄉鎮衛生院“忙閑不均”和編制僵化問題?！翱h管鄉用”推行“三個一批”（公開招聘、定向培養、培訓提升），2013—2024年培養定向醫學生832人。在待遇和晉升上，則給予基層特殊政策：要求二級醫院醫生晉升前基層服務滿1年，駐鄉人員薪酬未達標準的由總醫院兜底；財政保障基層人員經費，編外人員獲定額補助。最終“留得住”還得靠職業發展，允許縣區自主調整基層職稱比例，長期駐基層人員取得資格后可直接聘任，不受高級職稱數量限制。

在費用控制上“騰籠換鳥”，將藥改紅利的20%~30%用于醫保提標：2023年三明人均衛生總費用4841元（較全國低1584元），個人現金衛生支出占比從2018年的27.92%降至2023年的26.24%，這意味著老百姓自己掏的錢越來越少。具體到住院費用，2024年城鄉居民住院次均個人自付2174元，比2011年還少20元。

廖藏宜：關于縣域醫共體整合資源降低城鄉居民就醫負擔的實效，我在調研中看到一個典型案例：2016年，貴州省赤水市的官渡衛生院年收入僅400萬元，從官渡衛生院到縣城開車繞山路需要兩三個小時，過去甚至出現過多次孕婦在轉診時翻車的事件。面對這樣的局面，從2016年起，赤水市開始緊密型醫共體改革，打造了橋頭堡官渡衛生院，由縣醫院派科主任當院長，分析疾病譜，建專科、買設備、做手術，一年后收入翻到2000萬元，能做三級手術。去年已經實現了86%的病人不出鄉鎮，老百姓信任度極高，衛生院大廳錦旗擺滿，有人生孩子、辦壽宴便在門口放鞭炮、舞獅，把衛生院當成了福地。赤水市緊密型醫共體中，10個鄉鎮衛生院實行差異化發展，地理位置較偏遠的主攻專科，位置居中的集中力量發展健康體檢和醫養結合，而離城區近的做好公共衛生服務，實現“小病不出鄉，大病不出縣”。

Q

主持人：三明醫改被稱為“中國醫改樣本”，其核心經驗如何體現國家深化醫改的頂層設計？在分級診療、醫保支付等國家醫改關鍵領域，三明為政策工具箱貢獻了哪些“標準件”？

王虎峰：三明醫改的核心經驗與國家深化醫改的頂層設計高度契合，路徑體現了“問題導向、自主探索、國家認可、全國推廣”的閉環。三明對國家醫改的核心貢獻在于其“政策創新-實踐驗證-國家吸納”的模式。例如，在醫保支付與藥品流通領域，三明率先推行的“兩票制”（藥品從生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票）、藥品耗材集中帶量采購（集采），以及公立醫院薪酬制度改革等舉措，最初均為地方自發探索，經實踐證明有效后，被納入國家醫改政策體系，成為全國推廣的“標準件”。這類由地方創新上升為國家政策的案例，在三明醫改中超過十余項?？梢哉f，三明的改革經驗已深度融入國家公立醫院改革的整體設計，其價值不僅在于具體政策的成功，更在于證明了地方自主創新與國家頂層設計的良性互動路徑——先由地方“試水”，再通過國家層面的總結提升，轉化為具有普適性的改革方案，最終實現“從地方探索到全國實踐”的跨越。

詹積富：在分級診療和醫保支付這兩個關鍵領域，三明醫改貢獻了不少經驗。通過組建緊密型醫聯體，用區域醫?；鹂傤~打包支付的方式，把縣、鄉、村三級醫療機構緊密聯系成“一家人”，分級診療方便老百姓在家門口看病。2021年國家衛生健康委推廣其7條經驗，如改革管理體制、推動資源下沉等，這些經驗都是在實踐中摸索出來的，也得到了國家的認可。

醫保支付形成以C-DRG收付費為基礎的多元復合式支付方式，這種支付方式讓醫院的收入模式和行為都發生了轉變，不再單純追求高收入，而是更注重醫療服務質量和成本控制。2024年，國家醫療保障局提出，要加大對基層醫療機構的醫保支持力度，如落實對緊密型縣域醫共體的醫?？傤~付費要求，合理編制醫共體總額預算指標；還要提升醫保支付管理水平，加快推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。這些要求很多都借鑒了三明的經驗，說明三明的探索對全國醫保支付方式改革有一定的參考價值。

03破除形式化：神似而非形似

Q

主持人：醫共體改革路上，也有部分地方在經驗借鑒時出現了“水土不服”和形式化學習等問題，在您看來，為何會出現這種現象，應如何避免？

王盛雄：三明市從2021年被認定為首個全國深化醫藥衛生體制改革經驗推廣基地以來，承接了考察團1173批次、培訓班199期。雖然他們聽完介紹都很振奮，覺得三明醫改并不復雜，都表示可借鑒、可復制、可操作，但實際效果參差不齊。對此我認為，一是層級不同取得的效果不同。醫改是“一把手”工程，比如地方黨政主要領導高度重視醫改，工作推進效果就好。如果只是醫院，或者衛生健康、醫保等個別部門來牽頭負責，關注點不同，缺乏系統性、整體性了解，推廣效果就更一般。二是基礎條件不同取得的效果不同。醫改是一個系統集成、環環相扣的改革，如果沒有前面的改革基礎，后面就難以取得突破。三是形式、方式不同取得的效果不同。如果是考察團和培訓班的學習，時間較短的話理解不透徹，而參訓對象如果層級不高，回去后推動工作的力度也會受限。歸根到底，醫改關鍵要把“為什么改”“怎么改”的邏輯搞清楚，再結合本地情況創新落地路徑。

王虎峰：避免形式化學習的關鍵，在于把握改革經驗的精神內核而非照搬具體政策。以三明醫改為例，其核心價值體現在三個層面：第一，學“改革精神”，即主動作為、自加壓力、持續深化的探索意識。這種“刀刃向內”的改革勇氣和持續創新的韌性，是所有地區都值得學習的底層邏輯。第二，學“思路方法”，即實事求是、系統統籌、破除部門利益的方法論。醫改并非孤立推進某一項政策，而是以“三醫聯動”為框架，統籌解決醫療、醫保、醫藥的聯動機制；在破解基層問題時，通過醫共體實現資源整合，本質上是“跳出局部看全局”的系統思維。這種“從問題出發、以效果為導向”的思路，適用于任何地區的醫改實踐。第三，要“因地制宜”，即拒絕套路化、立足本地實際轉化經驗。例如，大城市醫療資源集中，需重點解決“虹吸效應”和優質資源下沉問題，而縣域地區則需強化醫共體統籌能力。因此，推廣醫改經驗時，必須區分普適性經驗與地域性措施。

特別需要警惕的是，部分地方將“學經驗”簡化為“抄文件”，遇到政策水土不服時便認為經驗不適用，實則是回避改革難度的“懶政”表現。國家推廣醫改經驗，絕非要求機械復制政策條款，而是倡導其“敢闖敢試、求真務實、系統協同”的改革方法論。各地唯有抓住神似，再結合實際實現形似，才能避免形式化，成為最具普適性的“醫改智慧”。

Q

主持人：展望未來，您認為當前我國醫療改革應如何進一步深化改革，下一步的重點方向和關鍵舉措會集中在哪些方面？

王盛雄：醫改永遠在路上?，F在面臨老齡化加劇、群眾對優質醫療需求更高的挑戰，一方面，要著力推進全民健康管理；另一方面，也要大力推動醫療衛生與養老服務融合發展，讓老年人更有“醫”靠。

制度創新要聚焦“三醫”協同，深化醫保支付方式改革，建設全民健康數字平臺，完善醫療價格與薪酬政策；加強商業保險銜接，滿足多元需求、織密保障網；發展要注重投入與效率平衡，深化與高水平醫院合作，建設省級區域醫療中心，加強?？平ㄔO，提升市縣級醫院急危重癥和常見病診治能力，滿足“看好病”需求。同時，要構建有序診療格局：以基層為重點，依托信息系統構建分級診療模式，實施網格化管理，拓展公共衛生和家庭簽約服務，增強醫患黏性、提升服務便利度。

總之，未來的改革，既要守住“看病不貴”的底線，還要向“看得好病”“少生病”邁進，讓改革紅利更多惠及群眾，尤其是農村和老年群體。

廖藏宜：一是優化醫療服務體系：三級醫院擴張加劇“虹吸效應”，需明確職能定位，例如安陽裁撤床位、赤水差異化發展，打破“優者更優、弱者更弱”的格局。二是提升基層服務能力：當前很多患者仍處于“小病大治”狀態中，這也導致基層醫療人才流失嚴重。需通過薪酬激勵、技術下沉強化基層，避免“惡性循環”。三是培育醫患信任與健康理念：基層需通過家庭醫生簽約建立信任，如東莞的社區醫生“閉著眼睛都知道患者家庭病史”，同時開展健康宣教，改變“小病拖大病”的習慣。四是補全薄弱學科資源：老齡化背景下，老年科、康復科、兒科、中醫等短板突出。需按疾病譜調整資源配置，例如增加老年康復床位、強化職業病防治，改變“唯經濟效益建科室”的傾向。

主持人：醫共體改革的核心在于打破壁壘、協同聯動、回歸公益。從三明的“一家人、一條心、一本賬”，到安陽的減量增收減負擔，再到赤水的差異化發展，實踐充分證明，改革方向對了，老百姓就能少跑路、少花錢。醫改永遠在路上，破解“形式化”學習的關鍵在于把握“神似”、因地制宜。期待各地以更大的決心、更實的舉措，讓每一位城鄉居民都能在家門口享有公平可及、系統連續的醫療衛生服務，為健康中國筑牢最堅實的根基。感謝四位嘉賓做客《對話》欄目，分享精彩觀點。

來源：農民日報

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三審：寧永鑫