上期講到宮外孕，要不要早期監測HCG翻倍的問題。是的，我是不主張在孕早期常規監測HCG翻倍和孕酮的。因為我窮，我會本能地不想給病人多花錢。但是，這也并不是說宮外孕病人就不需要監測HCG了。如果已經因為各種臨床表現開始懷疑宮外孕了，那么動態監測HCG就比較有意義了。HCG增長水平反應的是妊娠的活躍程度，對于高度活躍的HCG，理所當然，如果是宮內孕，它一定會出現宮內孕囊的，如果HCG活躍度又很高，觀察好多天宮內都看不到孕囊，那么這可能會是一個極其危險的宮外孕。這種極其活躍的宮外孕，一旦破裂，通常出血速度都是很快的。

所以，如果作為患者，如果你已經被高度懷疑宮外孕了，那就不要責怪醫生頻繁地給你監測血HCG了。有時候醫生不會那么積極給你做手術，也是不想讓你吃虧，通過動態監測，選擇一個更有把握找到妊娠組織的時機去做手術，你白挨一刀的概率就會小很多。

今天要給大家聊的話題是宮外孕治療的問題。

宮外孕的自然結局有無非兩種情況：1.自愈；2.出血死亡。

大約有20%的宮外孕是可能自愈的。當然這個數據并不準確，具體多少也無從得知。因為自然界本身就有大約20%左右質量不好的臨床妊娠會自然死亡，還有更多的受精卵是以生化妊娠的形式為結局，如果這種情況出現在宮外孕當中，那么它實際上是有很大可能性自愈的。

但對于胚胎遺傳質量較好的臨床妊娠，如果表現為宮外孕，那么其自然結局極大概率上就是出血死亡了。

宮外孕的治療有幾種情況：1.期待治療，也就是等著，動態監測血HCG和彩超，并根據癥狀伺機而動；2.藥物治療，主要是MTX殺胚胎或者米非司酮抗孕激素治療；3.手術治療，手術治療也分情況，根據不同妊娠位置選擇相應的手術方式，有保留輸卵管的手術，也有切除輸卵管的手術，也有和輸卵管無關的其他妊娠部位的手術。

期待治療主要是針對那些血HCG活性很低，比如只有幾十、幾百，并且無明顯腹痛，無腹腔積液，無附件包塊的宮外孕。

宮外孕手術之前難熬的等待期

有時候，醫生明明知道是宮外孕，但就遲遲不給患者手術，這是為什么？

例如，血HCG＞2000，沒有快速下降趨勢，彩超提示子宮內膜厚度4mm，宮內未見孕囊，輸卵管卵巢區域彩超看不到包塊，盆腔沒有或有少許積液，無腹痛等不是。這種情況基本上可以確定絕對不是宮內孕。那么既然不是宮內孕，那就一定是宮外孕。既然一定是宮外孕，那為什么不盡快給手術呢？

理由有二：

第一，目前患者的病情，不需要著急手術，盆腔沒有發現包塊，沒有腹膜激惹表現，沒有內出血證據，患者是很安全的；

第二，影像學沒有發現盆腔包塊，沒有內出血表現，那么很有可能做手術進去也找不到妊娠所在的位置。如果手術找不到妊娠所在的位置，患者就白挨了一刀。出現這種情況，有可能是妊娠位置很特殊，也有可能是妊娠發育水平差，沒有形成包塊，例如輸卵管妊娠，妊娠組織還不足以引起輸卵管呈現外觀上的明顯增粗，那么我們手術進去看不出區別，無從下手。我們總不能隨便逮一條輸卵管切掉吧。

所以，遇到這種情況，最好的策略就是等一等。如果要想積極一點處理，那么可以選擇藥物殺胚胎。

什么情況下選擇手術治療，什么情況下選擇藥物治療？

正常老百姓的思路，能不手術都盡量不手術，能不切輸卵管都盡量不切輸卵管，尤其是對于還有強烈生育意愿的女性，這種思想尤其強烈。

但實際情況未必和大家想象的一樣。尤其是對于有生育要求的女性，實際上我們更加主張積極手術。

有生育要求的女性，積極手術有什么好處呢？

第一，保守治療，不手術的情況下，首先面臨的問題是保守治療失敗，治療周期延長，耽誤時間。對于大齡女性，時間就是生育力，耽誤了時間就等于損失了生育力（參考我之前的科普系列，關于生育的本質，懷孕就是試錯）。

第二，保守治療通常會用到MTX，也就是甲氨蝶呤，這是一種化療藥物。這種藥物目前對生殖的毒性是存在爭議的。雖然我個人的主張用藥后，月經恢復正常可以正常備孕。但是在絕大多數生殖科和婦產科醫生的觀念里，用過MTX是需要避孕半年后再要小孩的。剛才說了，時間就是生育力。如果你已經是大齡女性，這半年的耽誤，可能就是還有機會生，和沒有機會再生育的差異。

第三，保守治療并沒有清除輸卵管管腔里的組織，這些組織會在那里形成粘連機化，影響輸卵管的功能。我知道很多人懼怕手術的原因是害怕手術要切除輸卵管。他們保全輸卵管的目的是想保全生育力，而實際上，被保全的這條輸卵管基本上是無功能的，甚至是會增加再次宮外孕風險的。

第四，手術治療對于生育女性來說，除了可以解決輸卵管妊娠之外，還能探查盆腔內環境，比如哪里有粘連，哪里有囊腫，哪里有子宮內膜異位癥病灶，如果手術中發現這些問題醫生是可以同時給予治療處理的。而解決這些問題，對病人未來的生育是存在極大好處的。很多人手術之前可能很難懷孕，經過這次手術，解決了盆腔一些可能導致不孕癥的問題，懷孕的問題就變得容易了。

因此，我們對于越是有生育要求的女性，越主張宮外孕的手術治療，而非保守治療。而對于無生育要求的女性，這個選擇就自由得多了。

注：文中說指的宮外孕主要是說最常見的輸卵管妊娠，特殊類型的妊娠需要單獨講。

下期將給大家總結一下我對于宮外孕手術治療的一些獨門心得，記得關注哦！