城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

您最關心的8大惠民政策

哪些人可以參加海南城鄉(xiāng)居民醫(yī)保？

高血壓糖尿病門診用藥能報多少？

門診慢性特殊疾病如何申請認定？

跨省異地就醫(yī)怎樣線上備案？

普通門診一年能報多少？

住院報銷比例是多少？

大病保險怎么補？

你是不是也一頭霧水，滿頭問號!

別著急

海口市醫(yī)療保障局權威解讀來了

2分鐘快速了解

海南城鄉(xiāng)居民醫(yī)保8大惠民政策

哪些居民可以參加海南城鄉(xiāng)醫(yī)保？

(1)具有本市戶籍，未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的人員；

(2)在本市就讀的學生；

(3)已經(jīng)取得本市居住證，且未在原籍參加基本醫(yī)療保險的其他市縣戶籍非從業(yè)人員；

(4)已經(jīng)取得本市港澳臺居住證，未就業(yè)的港澳臺人員；

(5)已經(jīng)取得本市居留證，未就業(yè)的外籍人員；

(6)本市不能足額享受城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險待遇且確無能力補繳的退休人員；

(7)無能力繳費的國有困難企業(yè)職工；

(8)高層次人才未就業(yè)的配偶、直系親屬和身邊服務人員；

(9)父母任一方參加我市基本醫(yī)療保險的子女；

(10)服刑人員。

注意：新增參保人員需先完成參保登記然后再通過繳費渠道繳費!

一

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期

原則上每年繳費1次，集中征繳期為每年9月至12月。

今年度繳費、次年度享受居民醫(yī)保待遇，即次年1月1日至12月31日。

大、中專在校生待遇享受期為學制年度內每年的9月1日至次年的8月31日。

2021年12月1日起，錯過集中征繳期的居民可以隨時參加當年的居民醫(yī)保；但非集中征繳期內參加的當年居民醫(yī)保，根據(jù)參保前中斷繳費的情況，享受的醫(yī)保待遇將會受到影響。

醫(yī)保小貼士：

1、政策包含所有統(tǒng)籌基金支付待遇的項目，即普通門診、“兩病”門診、門診慢性特殊疾病、住院等。

2、上述參保人群在上半年繳費的，只需繳納個人繳費部分；在下半年繳費的，需一并繳納個人繳費部分和財政補助部分。

二

普通門診報銷待遇

醫(yī)保小貼士：

1、普通門診年度起付標準和門診慢性特殊疾病、住院合并計算。

2、定點醫(yī)療機構的級別不同，年度起付標準、統(tǒng)籌基金報銷比例也不同。

3、年度最高支付標準，也就是每年能報銷的額度，以60周歲為分界線，劃分成兩類人群，并設置不同的年度最高支付標準。

4、需要注意的是，以下項目是不納入普通門診報銷范圍的：

（1）已納入基本醫(yī)療保險住院結算的院前急、搶救等醫(yī)療費用

（2）住院期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用

（3）超過普通門診年度最高支付標準以上的醫(yī)療費

（4）其他不符合基本醫(yī)療保險支付范圍和支付標準的費用

5、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，當年度未達到普通門診醫(yī)療費用年度累計最高支付標準的，其剩余部分可結轉至下年度計入；住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌支付額度，參保期間可依次結轉，中斷參保不再結轉。

三

門診慢性特殊疾病待遇

01

什么是“門診慢特病”？

門診慢性特殊疾病，是指臨床診斷明確、病情相對穩(wěn)定，治療方案變化不大，需要長期在門診治療，符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性病、重癥疾病和特殊疾病。

02

“門診慢特病”

如何申請認定？

線上申請認定：微信搜索“海南醫(yī)保”小程序，在“服務”頁的“門診慢特病待遇”欄目找到“門診慢特病病種待遇申請”，按說明填寫信息及提交材料，完成點擊“提交”即可申請。

線下申請認定：海口目前有18家可認定門診慢性特殊疾病的定點醫(yī)療機構。

03

通過認定后

什么時候開始享受待遇?

認定通過后即時享受待遇

04

目前納入門診慢特病管理

的病種有多少種?

52種

四

“兩病”患者門診用藥待遇

“兩病”患者在定點醫(yī)療機構發(fā)生的“兩病”門診藥品費用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金按規(guī)定予以支付。

醫(yī)保小貼士：

1、參保人同時患有“兩病”的，最高支付額為700元/年。

2、“兩病”門診用藥不設起付線及每日最高支付標準。

3、已享受“兩病”門診特殊基本待遇的，不再享受“兩病”門診用藥保障。

4、“兩病”普通門診待遇僅限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人。

五

門診慢性特殊疾病、住院待遇

醫(yī)保小貼士：

1、一個年度內的起付線累計計算。

2、特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障對象、農(nóng)村建檔立卡貧困人口和低收入家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人、老年人不設起付線。

3、參保居民想要到我市三級定點醫(yī)療機構住院的，需要有參保地二級定點醫(yī)療機構轉院證明，沒有轉院證明直接到三級定點醫(yī)療機構住院的，統(tǒng)籌基金報銷比例將在原報銷比例的基礎上降低10%。

4、門診慢性特殊疾病在一級定點醫(yī)療機構不設起付線。

5、注意注意，這些項目統(tǒng)籌基金無法報銷：

（1）應當從工傷保險基金中支付的

（2）應當由第三人負擔的醫(yī)療費用

（3）應當由公共衛(wèi)生負擔的

（4）境外發(fā)生的

（5）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用

六

大病保險待遇

醫(yī)保小貼士：

特困人員、低保對象和農(nóng)村返貧致貧人口大病保險起付線為4000元，支付比例提高5個百分點，取消封頂線。

七

跨省異地就醫(yī)可線上備案

01

跨省異地就醫(yī)結算人員主要是？

如何享受異地就醫(yī)直接結算？

跨省異地就醫(yī)結算的人員主要分為：

第一類是跨省異地長期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常住異地工作人員等長期在參保地以外工作、居住、生活的人員。

第二類是跨省臨時外出就醫(yī)人員，包括因病情需要轉診至省外異地治療人員；因工作、旅游等原因在參保地以外急診治療或搶救人員；患有各種惡性腫瘤、器官移植、罕見病及精神類疾病的參保人員。

第三類是其他跨省外出就醫(yī)人員（上述兩類情形以外的其他外出就醫(yī)人員）。

上述人員經(jīng)過異地就醫(yī)備案后，并且在異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，就可以享受異地就醫(yī)直接結算醫(yī)療費用待遇。

02

異地就醫(yī)備案

如何線上辦理？

線上辦理：國家醫(yī)保服務平臺（含國家醫(yī)保服務平臺APP、國家異地就醫(yī)備案微信小程序、國務院客戶端小程序）、海南醫(yī)保服務平臺（含海南醫(yī)保APP、海南醫(yī)保微信小程序、支付寶小程序）、海易辦APP等

線下辦理：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口（海口市社保局、各區(qū)社保所）

03

跨省異地就醫(yī)備案的

有效期如何規(guī)定？

跨省異地長期居住人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，備案長期有效；備案后在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇，結算時不降低報銷比例。 跨省臨時外出就醫(yī)人員、其他跨省外出就醫(yī)人員的備案：

有效期：異地轉診人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)時，需提供《轉診申請表》，轉診有效期限為一年（住院），有效期內可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省直接結算服務。

延期：轉診治療如超過一年，憑《轉診異地結算申請表》提前向經(jīng)辦機構申請延期。

取消：備案有效期內可根據(jù)就醫(yī)實際情況取消備案；備案有效期已經(jīng)超過并且未延期的，自動取消。參保人可根據(jù)就醫(yī)需求通過線上或線下渠道辦理變更、取消備案手續(xù)。

04

忘記做備案

已經(jīng)在外地住院了怎么辦？

只要出院前補辦備案手續(xù)，仍然可以享受直接結算服務。

或者先行墊付醫(yī)療費用，在出院結算之日起三個月內補辦備案，按規(guī)定提供相關材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理手工報銷。

參保人員未按規(guī)定申請辦理登記備案手續(xù)或在就醫(yī)地非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，按我省現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。

05

開通異地就醫(yī)直接結算的

門診慢性特殊疾病有哪5種？

包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療5種門診慢特病。

八

醫(yī)保電子憑證結算更智能

01

醫(yī)保結算

有效身份憑證有哪些？

身份證、社保卡、醫(yī)保電子憑證

02

醫(yī)保電子憑證激活后

有什么用？

03

沒有實體社保卡，

是否可申領醫(yī)保電子憑證？

申領后也能正常就醫(yī)結算嗎？

可以。

只要是基本醫(yī)療保險參保人，就可以申領醫(yī)保電子憑證，可以正常就醫(yī)結算。

04

如何為本人

激活醫(yī)保電子憑證？

國家醫(yī)保服務平臺APP

海南醫(yī)保APP

椰城市民云APP

碼上辦事APP

支付寶

以上平臺，任選一個激活即可。

05

如何為配偶/父母/孩子

激活醫(yī)保電子憑證？

第二步：先為自己激活，打開【國家醫(yī)保服務平臺APP】，點擊【未登錄】，點擊【立即注冊】根據(jù)提示為自己激活醫(yī)保電子憑證。

第三步：再為家人激活，點擊【我的】進入個人頁面，點擊【添加我的家庭成員】根據(jù)提示為5位家庭成員（直系親屬）激活醫(yī)保電子憑證。

九

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保更多惠民政策

01

城鄉(xiāng)醫(yī)保生育醫(yī)療的統(tǒng)籌基金

支付和個人支付比例是多少？

參保人員因生育、住院、分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，按基本醫(yī)療保險出院比例予以支付。其中，生育住院醫(yī)療費用待遇包括與生育有關的檢查費、治療費、手術費、住院床位費、藥費等。

在一級定點醫(yī)療機構，報銷比例為90%

在二級定點醫(yī)療機構，報銷比例為75%

在三級定點醫(yī)療機構，報銷比例為65%

02

參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的

未成年人死亡

是否賠付？

賠付。

未成年人參保城鄉(xiāng)居民意外傷害致死的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金一次性補償3萬元，且不計入最高支付限額。

03

如何在海南醫(yī)保APP

或海南醫(yī)保微信小程序

查詢城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是否繳費？

第一步，打開“海南醫(yī)保APP”，或微信搜索“海南醫(yī)保”小程序

第二步：首頁點擊“查看更多”，點擊“居民繳費通用查詢”

第三步：輸入個人身份證，點擊搜索

04

海口定點零售藥店多少家？

如何查？

目前，海口已有190多家定點零售藥店，參保人可自行就近選擇購藥。

微信搜索“海南醫(yī)保”小程序，打開“服務”主頁，“公共信息查詢”版塊點擊“海南定點零售藥店查詢”。

更多醫(yī)保惠民政策

關于參保繳費、職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工個人賬戶、跨省異地就醫(yī)、門診慢性特殊疾病等更多醫(yī)保惠民政策，可以通過海南醫(yī)保APP、海南醫(yī)保微信小程序、國家醫(yī)保服務平臺APP、海南省醫(yī)療保障局微信公眾號、海南社保醫(yī)保微信公眾號等進行了解。

來源∶海口市醫(yī)療保障局