城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

您最關(guān)心的8大惠民政策

哪些人可以參加海南城鄉(xiāng)居民醫(yī)保？

高血壓糖尿病門診用藥能報(bào)多少？

門診慢性特殊疾病如何申請認(rèn)定？

跨省異地就醫(yī)怎樣線上備案？

普通門診一年能報(bào)多少？

住院報(bào)銷比例是多少？

大病保險(xiǎn)怎么補(bǔ)？

你是不是也一頭霧水，滿頭問號(hào)!

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海口市醫(yī)療保障局權(quán)威解讀來了

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海南城鄉(xiāng)居民醫(yī)保8大惠民政策

哪些居民可以參加海南城鄉(xiāng)醫(yī)保？

(1)具有本市戶籍，未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的人員；

(2)在本市就讀的學(xué)生；

(3)已經(jīng)取得本市居住證，且未在原籍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他市縣戶籍非從業(yè)人員；

(4)已經(jīng)取得本市港澳臺(tái)居住證，未就業(yè)的港澳臺(tái)人員；

(5)已經(jīng)取得本市居留證，未就業(yè)的外籍人員；

(6)本市不能足額享受城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇且確無能力補(bǔ)繳的退休人員；

(7)無能力繳費(fèi)的國有困難企業(yè)職工；

(8)高層次人才未就業(yè)的配偶、直系親屬和身邊服務(wù)人員；

(9)父母任一方參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的子女；

(10)服刑人員。

注意：新增參保人員需先完成參保登記然后再通過繳費(fèi)渠道繳費(fèi)!

一

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期

原則上每年繳費(fèi)1次，集中征繳期為每年9月至12月。

今年度繳費(fèi)、次年度享受居民醫(yī)保待遇，即次年1月1日至12月31日。

大、中專在校生待遇享受期為學(xué)制年度內(nèi)每年的9月1日至次年的8月31日。

2021年12月1日起，錯(cuò)過集中征繳期的居民可以隨時(shí)參加當(dāng)年的居民醫(yī)保；但非集中征繳期內(nèi)參加的當(dāng)年居民醫(yī)保，根據(jù)參保前中斷繳費(fèi)的情況，享受的醫(yī)保待遇將會(huì)受到影響。

醫(yī)保小貼士：

1、政策包含所有統(tǒng)籌基金支付待遇的項(xiàng)目，即普通門診、“兩病”門診、門診慢性特殊疾病、住院等。

2、上述參保人群在上半年繳費(fèi)的，只需繳納個(gè)人繳費(fèi)部分；在下半年繳費(fèi)的，需一并繳納個(gè)人繳費(fèi)部分和財(cái)政補(bǔ)助部分。

二

普通門診報(bào)銷待遇

醫(yī)保小貼士：

1、普通門診年度起付標(biāo)準(zhǔn)和門診慢性特殊疾病、住院合并計(jì)算。

2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別不同，年度起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例也不同。

3、年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)，也就是每年能報(bào)銷的額度，以60周歲為分界線，劃分成兩類人群，并設(shè)置不同的年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)。

4、需要注意的是，以下項(xiàng)目是不納入普通門診報(bào)銷范圍的：

（1）已納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算的院前急、搶救等醫(yī)療費(fèi)用

（2）住院期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用

（3）超過普通門診年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)

（4）其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用

5、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，當(dāng)年度未達(dá)到普通門診醫(yī)療費(fèi)用年度累計(jì)最高支付標(biāo)準(zhǔn)的，其剩余部分可結(jié)轉(zhuǎn)至下年度計(jì)入；住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付額度，參保期間可依次結(jié)轉(zhuǎn)，中斷參保不再結(jié)轉(zhuǎn)。

三

門診慢性特殊疾病待遇

01

什么是“門診慢特病”？

門診慢性特殊疾病，是指臨床診斷明確、病情相對穩(wěn)定，治療方案變化不大，需要長期在門診治療，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性病、重癥疾病和特殊疾病。

02

“門診慢特病”

如何申請認(rèn)定？

線上申請認(rèn)定：微信搜索“海南醫(yī)保”小程序，在“服務(wù)”頁的“門診慢特病待遇”欄目找到“門診慢特病病種待遇申請”，按說明填寫信息及提交材料，完成點(diǎn)擊“提交”即可申請。

線下申請認(rèn)定：海口目前有18家可認(rèn)定門診慢性特殊疾病的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

03

通過認(rèn)定后

什么時(shí)候開始享受待遇?

認(rèn)定通過后即時(shí)享受待遇

04

目前納入門診慢特病管理

的病種有多少種?

52種

四

“兩病”患者門診用藥待遇

“兩病”患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的“兩病”門診藥品費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金按規(guī)定予以支付。

醫(yī)保小貼士：

1、參保人同時(shí)患有“兩病”的，最高支付額為700元/年。

2、“兩病”門診用藥不設(shè)起付線及每日最高支付標(biāo)準(zhǔn)。

3、已享受“兩病”門診特殊基本待遇的，不再享受“兩病”門診用藥保障。

4、“兩病”普通門診待遇僅限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人。

五

門診慢性特殊疾病、住院待遇

醫(yī)保小貼士：

1、一個(gè)年度內(nèi)的起付線累計(jì)計(jì)算。

2、特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障對象、農(nóng)村建檔立卡貧困人口和低收入家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人、老年人不設(shè)起付線。

3、參保居民想要到我市三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，需要有參保地二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院證明，沒有轉(zhuǎn)院證明直接到三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例將在原報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上降低10%。

4、門診慢性特殊疾病在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線。

5、注意注意，這些項(xiàng)目統(tǒng)籌基金無法報(bào)銷：

（1）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的

（2）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用

（3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的

（4）境外發(fā)生的

（5）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用

六

大病保險(xiǎn)待遇

醫(yī)保小貼士：

特困人員、低保對象和農(nóng)村返貧致貧人口大病保險(xiǎn)起付線為4000元，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消封頂線。

七

跨省異地就醫(yī)可線上備案

01

跨省異地就醫(yī)結(jié)算人員主要是？

如何享受異地就醫(yī)直接結(jié)算？

跨省異地就醫(yī)結(jié)算的人員主要分為：

第一類是跨省異地長期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常住異地工作人員等長期在參保地以外工作、居住、生活的人員。

第二類是跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員，包括因病情需要轉(zhuǎn)診至省外異地治療人員；因工作、旅游等原因在參保地以外急診治療或搶救人員；患有各種惡性腫瘤、器官移植、罕見病及精神類疾病的參保人員。

第三類是其他跨省外出就醫(yī)人員（上述兩類情形以外的其他外出就醫(yī)人員）。

上述人員經(jīng)過異地就醫(yī)備案后，并且在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，就可以享受異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用待遇。

02

異地就醫(yī)備案

如何線上辦理？

線上辦理：國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)（含國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國家異地就醫(yī)備案微信小程序、國務(wù)院客戶端小程序）、海南醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)（含海南醫(yī)保APP、海南醫(yī)保微信小程序、支付寶小程序）、海易辦APP等

線下辦理：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口（海口市社保局、各區(qū)社保所）

03

跨省異地就醫(yī)備案的

有效期如何規(guī)定？

跨省異地長期居住人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，備案長期有效；備案后在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇，結(jié)算時(shí)不降低報(bào)銷比例。 跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員、其他跨省外出就醫(yī)人員的備案：

有效期：異地轉(zhuǎn)診人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)時(shí)，需提供《轉(zhuǎn)診申請表》，轉(zhuǎn)診有效期限為一年（住院），有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省直接結(jié)算服務(wù)。

延期：轉(zhuǎn)診治療如超過一年，憑《轉(zhuǎn)診異地結(jié)算申請表》提前向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請延期。

取消：備案有效期內(nèi)可根據(jù)就醫(yī)實(shí)際情況取消備案；備案有效期已經(jīng)超過并且未延期的，自動(dòng)取消。參保人可根據(jù)就醫(yī)需求通過線上或線下渠道辦理變更、取消備案手續(xù)。

04

忘記做備案

已經(jīng)在外地住院了怎么辦？

只要出院前補(bǔ)辦備案手續(xù)，仍然可以享受直接結(jié)算服務(wù)。

或者先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，在出院結(jié)算之日起三個(gè)月內(nèi)補(bǔ)辦備案，按規(guī)定提供相關(guān)材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工報(bào)銷。

參保人員未按規(guī)定申請辦理登記備案手續(xù)或在就醫(yī)地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按我省現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。

05

開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的

門診慢性特殊疾病有哪5種？

包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5種門診慢特病。

八

醫(yī)保電子憑證結(jié)算更智能

01

醫(yī)保結(jié)算

有效身份憑證有哪些？

身份證、社保卡、醫(yī)保電子憑證

02

醫(yī)保電子憑證激活后

有什么用？

03

沒有實(shí)體社保卡，

是否可申領(lǐng)醫(yī)保電子憑證？

申領(lǐng)后也能正常就醫(yī)結(jié)算嗎？

可以。

只要是基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，就可以申領(lǐng)醫(yī)保電子憑證，可以正常就醫(yī)結(jié)算。

04

如何為本人

激活醫(yī)保電子憑證？

國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP

海南醫(yī)保APP

椰城市民云APP

碼上辦事APP

支付寶

以上平臺(tái)，任選一個(gè)激活即可。

05

如何為配偶/父母/孩子

激活醫(yī)保電子憑證？

第二步：先為自己激活，打開【國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP】，點(diǎn)擊【未登錄】，點(diǎn)擊【立即注冊】根據(jù)提示為自己激活醫(yī)保電子憑證。

第三步：再為家人激活，點(diǎn)擊【我的】進(jìn)入個(gè)人頁面，點(diǎn)擊【添加我的家庭成員】根據(jù)提示為5位家庭成員（直系親屬）激活醫(yī)保電子憑證。

九

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保更多惠民政策

01

城鄉(xiāng)醫(yī)保生育醫(yī)療的統(tǒng)籌基金

支付和個(gè)人支付比例是多少？

參保人員因生育、住院、分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)出院比例予以支付。其中，生育住院醫(yī)療費(fèi)用待遇包括與生育有關(guān)的檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院床位費(fèi)、藥費(fèi)等。

在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷比例為90%

在二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷比例為75%

在三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷比例為65%

02

參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的

未成年人死亡

是否賠付？

賠付。

未成年人參保城鄉(xiāng)居民意外傷害致死的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金一次性補(bǔ)償3萬元，且不計(jì)入最高支付限額。

03

如何在海南醫(yī)保APP

或海南醫(yī)保微信小程序

查詢城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是否繳費(fèi)？

第一步，打開“海南醫(yī)保APP”，或微信搜索“海南醫(yī)保”小程序

第二步：首頁點(diǎn)擊“查看更多”，點(diǎn)擊“居民繳費(fèi)通用查詢”

第三步：輸入個(gè)人身份證，點(diǎn)擊搜索

04

海口定點(diǎn)零售藥店多少家？

如何查？

目前，海口已有190多家定點(diǎn)零售藥店，參保人可自行就近選擇購藥。

微信搜索“海南醫(yī)保”小程序，打開“服務(wù)”主頁，“公共信息查詢”版塊點(diǎn)擊“海南定點(diǎn)零售藥店查詢”。

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來源∶海口市醫(yī)療保障局