作者：醫(yī)法匯

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案情簡(jiǎn)介

患者孟先生（31歲），8年前接受腎移植術(shù)，術(shù)后一直免疫抑制治療。因“腎移植術(shù)后8年1個(gè)月，發(fā)現(xiàn)肌酐升高1周余”入住市醫(yī)院器官移植中心病區(qū)住院治療，查體無(wú)明顯異常，初步診斷：1、移植腎功能不全；2、血肌酐升高；3、高血壓3級(jí)很高危組；4、表面抗原攜帶者。

住院第6天晚上，患者左膝關(guān)節(jié)痛，伴發(fā)熱（38.5℃)。第7天下午，危急值報(bào)血培養(yǎng)見(jiàn)G+菌，予以頭孢曲松鈉/他唑巴坦粉針。第8天凌晨，患者左大腿內(nèi)側(cè)及腹股溝區(qū)暗紫色，局部皮溫增高，腹股溝下局部皮膚潰破，少許滲出，大腿內(nèi)側(cè)皮膚局部張力性水泡形成，考慮蜂窩組織炎，予以亞胺培南西司他丁鈉+萬(wàn)古霉素，并于當(dāng)日下午行“切開(kāi)引流術(shù)”。第9天6:50，患者心率下降，血壓測(cè)不出，即心肺復(fù)蘇，7:50患者搶救無(wú)效死亡。死亡原因：1、壞死性筋膜炎。2、膿毒癥。

患者家屬認(rèn)為，市醫(yī)院存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致患者死亡，起訴要求賠償各項(xiàng)損失共計(jì)64萬(wàn)余元。

法院審理

鑒定意見(jiàn)認(rèn)為，患者長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，存在全身嚴(yán)重感染高風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)方?jīng)]有足夠重視。且對(duì)患者嚴(yán)重感染未予以高度關(guān)注，抗生素應(yīng)用延遲。血常規(guī)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重感染征象（白細(xì)胞11.7610E9，而正常值為3.5-9.5；中性粒細(xì)胞比例80.7，而正常值為40-75；中性粒細(xì)胞絕對(duì)值為9.4910E9，而正常值為1.8-6.3)，但醫(yī)方?jīng)]有高度重視，沒(méi)有及時(shí)應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療。醫(yī)方對(duì)壞死性筋膜炎手術(shù)治療不夠及時(shí)。壞死性筋膜炎治療的關(guān)鍵是早期徹底清創(chuàng)手術(shù)……醫(yī)方當(dāng)時(shí)考慮“痛風(fēng)”缺乏診斷依據(jù)，直至第8天下午才行“切開(kāi)引流術(shù)”， 明顯延遲。但患者腎移植術(shù)后接受免疫治療長(zhǎng)達(dá)8年，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，發(fā)生嚴(yán)重感染的幾率高，一旦發(fā)生全身感染病情危重，救治難度大、效果差，是其損害后果的主要原因，醫(yī)院過(guò)錯(cuò)原因力大小為次要因素。

一審法院認(rèn)為，由于醫(yī)療結(jié)果本身具有相應(yīng)的不可預(yù)測(cè)性和高度風(fēng)險(xiǎn)，考慮到患者自身的疾病基礎(chǔ)及醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)，酌情確認(rèn)醫(yī)院承擔(dān)40%的民事賠償責(zé)任，判決市醫(yī)院賠償患者各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)61萬(wàn)余元。

醫(yī)方不服，提起上訴。醫(yī)方認(rèn)為鑒定意見(jiàn)基本上引用的資料只是教科書(shū)對(duì)于該病種的描述，而缺乏相關(guān)的抗生素使用指南以及壞死性筋膜炎手術(shù)的診療行為規(guī)范，不能作為定案依據(jù)。另外，次要責(zé)任不應(yīng)定為40%的責(zé)任，按照司法鑒定的相關(guān)指南建議是30%。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

患者安全關(guān)乎人民群眾生命健康，是醫(yī)療質(zhì)量管理的底線和核心內(nèi)容，更是醫(yī)療服務(wù)最基本的出發(fā)點(diǎn)和終極目標(biāo)。國(guó)家衛(wèi)健委歷來(lái)高度重視醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，近年來(lái)不斷出臺(tái)多項(xiàng)政策性文件，建立并完善醫(yī)療質(zhì)量管理的長(zhǎng)效機(jī)制，將患者安全管理融入到現(xiàn)代醫(yī)院管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，通過(guò)完善頂層設(shè)計(jì)更好的保障患者安全。

患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。民法上的過(guò)錯(cuò)包括故意和過(guò)失，故意容易理解，如何界定過(guò)失是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的重要著眼點(diǎn)，本案即涉及了侵權(quán)責(zé)任法上的一個(gè)重要概念，即注意義務(wù)。醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

鑒于醫(yī)療服務(wù)具有高度的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性的行業(yè)特點(diǎn)，加之醫(yī)療行為存在諸多未知風(fēng)險(xiǎn)和不可控因素，醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行診療活動(dòng)的過(guò)程中，應(yīng)盡到高度注意義務(wù)及告知說(shuō)明義務(wù)，密切關(guān)注患者的病情變化情況。本案中的患者腎移植八年，長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，存在全身嚴(yán)重感染高風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)方?jīng)]有足夠重視，未盡到其作為市級(jí)三甲醫(yī)院醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，故此被鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。

醫(yī)療損害鑒定是指在民事訴訟活動(dòng)中，鑒定人運(yùn)用科學(xué)技術(shù)或者專門知識(shí)對(duì)訴訟涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者的診療行為中是否存在過(guò)錯(cuò)、診療行為與損害之間是否具有因果關(guān)系等專門性問(wèn)題進(jìn)行鑒別和判斷并提供鑒定意見(jiàn)的活動(dòng)。醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)屬于民事證據(jù)的一種，經(jīng)雙方當(dāng)事人依法質(zhì)證后，由人民法院依法確認(rèn)其證明效力。當(dāng)事人如對(duì)鑒定意見(jiàn)有異議，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》及最高人民法院司法解釋的相關(guān)規(guī)定，依照法定程序提交反駁證據(jù)，并提出書(shū)面異議，申請(qǐng)鑒定人或者專家輔助人出庭，申請(qǐng)重新鑒定。本案中，醫(yī)方并未提交足以推翻鑒定意見(jiàn)相關(guān)認(rèn)定的證據(jù)，也未申請(qǐng)重新鑒定，僅對(duì)鑒定意見(jiàn)中關(guān)于診療專業(yè)問(wèn)題提出不同的意見(jiàn)，顯然不足以作為推翻鑒定意見(jiàn)的依據(jù)。

另外，過(guò)錯(cuò)責(zé)任比例的認(rèn)定問(wèn)題。《人身?yè)p害與疾病因果關(guān)系判定指南》關(guān)于參與程度和判定規(guī)則中次要因果關(guān)系是16%-44%（建議30%)，可見(jiàn)對(duì)次要因果關(guān)系的認(rèn)定比例存在按照案件不同情況進(jìn)行實(shí)際判定的區(qū)間，并不是絕對(duì)按照30%進(jìn)行認(rèn)定。故此，本案中二審法院認(rèn)為一審法院結(jié)合患者自身的疾病基礎(chǔ)及醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)，綜合考慮醫(yī)方的醫(yī)療行為與患者損害后果中的原因力的大小，在次要因果關(guān)系的范圍內(nèi)酌情確認(rèn)醫(yī)方承擔(dān)40%的民事賠償責(zé)任，并無(wú)不當(dāng)，駁回了醫(yī)方的上訴。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)治患者時(shí)一定要保持高度的注意，患者身體中一分一毫的改變都可能致使患者陷入極大地痛苦，甚至危及生命。但患者身體上的改變以普通人的知識(shí)量和注意程度是無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止其繼續(xù)惡化的，只有具有專業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī)生才有可能發(fā)現(xiàn)并通過(guò)其專業(yè)技能來(lái)解除患者的病痛，因此作為醫(yī)生在診治時(shí)應(yīng)精細(xì)到每一個(gè)細(xì)節(jié)，為患者筑起一道健康之墻。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）