作者：醫法匯

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案情簡介

患者孟先生（31歲），8年前接受腎移植術，術后一直免疫抑制治療。因“腎移植術后8年1個月，發現肌酐升高1周余”入住市醫院器官移植中心病區住院治療，查體無明顯異常，初步診斷：1、移植腎功能不全；2、血肌酐升高；3、高血壓3級很高危組；4、表面抗原攜帶者。

住院第6天晚上，患者左膝關節痛，伴發熱（38.5℃)。第7天下午，危急值報血培養見G+菌，予以頭孢曲松鈉/他唑巴坦粉針。第8天凌晨，患者左大腿內側及腹股溝區暗紫色，局部皮溫增高，腹股溝下局部皮膚潰破，少許滲出，大腿內側皮膚局部張力性水泡形成，考慮蜂窩組織炎，予以亞胺培南西司他丁鈉+萬古霉素，并于當日下午行“切開引流術”。第9天6:50，患者心率下降，血壓測不出，即心肺復蘇，7:50患者搶救無效死亡。死亡原因：1、壞死性筋膜炎。2、膿毒癥。

患者家屬認為，市醫院存在醫療過錯，導致患者死亡，起訴要求賠償各項損失共計64萬余元。

法院審理

鑒定意見認為，患者長期應用免疫抑制劑可導致機體免疫功能下降，存在全身嚴重感染高風險，醫方沒有足夠重視。且對患者嚴重感染未予以高度關注，抗生素應用延遲。血常規發現嚴重感染征象（白細胞11.7610E9，而正常值為3.5-9.5；中性粒細胞比例80.7，而正常值為40-75；中性粒細胞絕對值為9.4910E9，而正常值為1.8-6.3)，但醫方沒有高度重視，沒有及時應用抗生素進行治療。醫方對壞死性筋膜炎手術治療不夠及時。壞死性筋膜炎治療的關鍵是早期徹底清創手術……醫方當時考慮“痛風”缺乏診斷依據，直至第8天下午才行“切開引流術”， 明顯延遲。但患者腎移植術后接受免疫治療長達8年，導致機體免疫功能下降，發生嚴重感染的幾率高，一旦發生全身感染病情危重，救治難度大、效果差，是其損害后果的主要原因，醫院過錯原因力大小為次要因素。

一審法院認為，由于醫療結果本身具有相應的不可預測性和高度風險，考慮到患者自身的疾病基礎及醫方的過錯，酌情確認醫院承擔40%的民事賠償責任，判決市醫院賠償患者各項經濟損失共計61萬余元。

醫方不服，提起上訴。醫方認為鑒定意見基本上引用的資料只是教科書對于該病種的描述，而缺乏相關的抗生素使用指南以及壞死性筋膜炎手術的診療行為規范，不能作為定案依據。另外，次要責任不應定為40%的責任，按照司法鑒定的相關指南建議是30%。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

患者安全關乎人民群眾生命健康，是醫療質量管理的底線和核心內容，更是醫療服務最基本的出發點和終極目標。國家衛健委歷來高度重視醫療質量與患者安全，近年來不斷出臺多項政策性文件，建立并完善醫療質量管理的長效機制，將患者安全管理融入到現代醫院管理的各個環節，通過完善頂層設計更好的保障患者安全。

患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。民法上的過錯包括故意和過失，故意容易理解，如何界定過失是醫療損害責任糾紛的重要著眼點，本案即涉及了侵權責任法上的一個重要概念，即注意義務。醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。

鑒于醫療服務具有高度的專業性、技術性和復雜性的行業特點，加之醫療行為存在諸多未知風險和不可控因素，醫務人員在對患者進行診療活動的過程中，應盡到高度注意義務及告知說明義務，密切關注患者的病情變化情況。本案中的患者腎移植八年，長期應用免疫抑制劑可導致機體免疫功能下降，存在全身嚴重感染高風險，醫方沒有足夠重視，未盡到其作為市級三甲醫院醫療水平相應的診療義務，故此被鑒定機構認定存在醫療過錯。

醫療損害鑒定是指在民事訴訟活動中，鑒定人運用科學技術或者專門知識對訴訟涉及的醫療機構或者其醫務人員在對患者的診療行為中是否存在過錯、診療行為與損害之間是否具有因果關系等專門性問題進行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動。醫療損害鑒定意見屬于民事證據的一種，經雙方當事人依法質證后，由人民法院依法確認其證明效力。當事人如對鑒定意見有異議，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》及最高人民法院司法解釋的相關規定，依照法定程序提交反駁證據，并提出書面異議，申請鑒定人或者專家輔助人出庭，申請重新鑒定。本案中，醫方并未提交足以推翻鑒定意見相關認定的證據，也未申請重新鑒定，僅對鑒定意見中關于診療專業問題提出不同的意見，顯然不足以作為推翻鑒定意見的依據。

另外，過錯責任比例的認定問題。《人身損害與疾病因果關系判定指南》關于參與程度和判定規則中次要因果關系是16%-44%（建議30%)，可見對次要因果關系的認定比例存在按照案件不同情況進行實際判定的區間，并不是絕對按照30%進行認定。故此，本案中二審法院認為一審法院結合患者自身的疾病基礎及醫方的過錯，綜合考慮醫方的醫療行為與患者損害后果中的原因力的大小，在次要因果關系的范圍內酌情確認醫方承擔40%的民事賠償責任，并無不當，駁回了醫方的上訴。

醫療機構及其醫務人員在醫治患者時一定要保持高度的注意，患者身體中一分一毫的改變都可能致使患者陷入極大地痛苦，甚至危及生命。但患者身體上的改變以普通人的知識量和注意程度是無法及時發現并制止其繼續惡化的，只有具有專業水準的醫生才有可能發現并通過其專業技能來解除患者的病痛，因此作為醫生在診治時應精細到每一個細節，為患者筑起一道健康之墻。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）