作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者杜女士（29歲），因“停經39周，發(fā)現羊水過少半天”到市醫(yī)院住院待產。初步診斷：羊水過少、孕1產0宮內妊娠39周LOA單活胎。3天后被送往產室順產，當晚20：40分突然出現胎心減慢至55次／分，不恢復，立即行陰檢查，并在患者及家屬簽字同意剖宮產后，立即局麻下行子宮下段剖宮產術，手術順利，產下一名嬰兒，經診斷為新生兒重度窒息。

同日，新生兒被送往省醫(yī)院住院治療。入院次日，新生兒自主呼吸極弱，血氧飽和度下降至最低60%，立即予氣管插管，呼吸機輔助通氣后患兒血氧飽和度正常，患兒病情危重，家屬要求出院，出院診斷：新生兒重度窒息、新生兒缺氧缺血性腦病（重度）、新生兒代謝性酸中毒、新生兒休克、新生兒高血糖、氣胸。出院情況：患兒深昏迷，對疼痛刺激無反應，全身皮膚蒼白，無自主呼吸，呼吸機輔助呼吸下血氧飽和度正常，前囟欠平軟，瞳孔等大等圓，直徑約5mm，對光反射消失。肌張力低，原始反射消失。出院當天，新生兒去世。

患方認為，醫(yī)方違反診療規(guī)范，在發(fā)生急性窘迫時，助產醫(yī)生指示杜女士做下蹲助產動作以致胎兒窘迫加重，應承擔新生兒死亡的全部責任，起訴市醫(yī)院賠償各項損失共計101萬余元。

法院審理

鑒定意見認為，新生兒窒息（重度）診斷明確，死亡原因符合新生兒重度窒息致多器官功能障礙（呼吸、神經、心、代謝）而死亡的病理生理過程。產婦20：40開始出現胎心異常，胎心低至80bpm，為III類，醫(yī)方采取糾正措施（吸氧、改變體位），行陰檢未見臍帶脫垂，未能捫及胎耳（不適宜陰道助產），予上推胎頭見羊水III度渾濁，經仔細檢查及對癥處理，20：45胎心未能恢復，有立即終止妊娠指征。根據檢查結果結合分娩記錄，出現胎兒窘迫的原因為臍帶偏短、臍帶繞頸一周（緊）而出現臍帶被牽拉過緊，使胎兒血液循環(huán)受阻所致胎兒窘迫。由于在妊娠期不能通過超聲技術檢查出臍帶偏短，故醫(yī)方在產前檢查中未能提前明確臍帶偏短為醫(yī)學的局限性所致，不屬于違反診療規(guī)范。新生兒經搶救1小時23分后轉往上級醫(yī)院進一步治療，醫(yī)方的診療行為與新生兒死亡后果之間不存在因果關系，建議過錯參與度以0%為宜。

杜女士為首次妊娠，首次產檢時行血型檢查提示AB型Rh陰性，醫(yī)方在整個孕期中、入院時，未給予和／或建議其監(jiān)測抗D滴度檢查，存在過錯。根據血常規(guī)、凝血常規(guī)檢查結果，杜女士不存在缺乏凝血因子、纖維蛋白原的情況，且其在剖宮產術中及術后無輸血及血漿的指征，醫(yī)方為預防產后出血給予輸注2單位紅細胞及400ml血漿屬于違反診療常規(guī)的行為。醫(yī)方上述過錯導致杜女士喪失在產前（或在致敏前）、產后72小時內盡早接受注射抗D免疫球蛋白脫敏的治療措施，增加其第二胎出現溶血性疾病的幾率。醫(yī)方的過錯與杜女士再孕出現胎兒溶血性疾病幾率增高的后果之間存在因果關系，原因力為主要因素，建議過錯參與度以75%左右為宜。

一審法院認為，醫(yī)方的診療行為與新生兒死亡后果之間不存在因果關系，故對患方主張新生兒死亡的死亡賠償金、喪葬費等訴訟請求不予支持。對于精神損害撫慰金，由于醫(yī)方對杜女士的診療行為存在過錯，其過錯與杜女士再孕出現溶血性疾病幾率增高的后果存在因果關系，酌情支持2萬元。判決市醫(yī)院賠償患方精神損害撫慰金2萬元，駁回其他訴訟請求。

患方不服，提起上訴。患方認為在發(fā)生急性窘迫時，醫(yī)方仍要求產婦下蹲5分鐘明顯不符診療規(guī)范，客觀上加劇了窘迫程度，對胎兒窒息死亡存在直接因果關系，應推定醫(yī)方存在過錯，二審中又提出申請重新鑒定申請。

二審法院認為，重新鑒定缺乏充分依據，不予支持。產婦分娩時胎心監(jiān)測值下降至80次/分是一個警戒信號，醫(yī)方指示產婦下蹲導致胎心監(jiān)測間斷，醫(yī)方存在考慮不周全導致監(jiān)護不力的不足，患方上訴意見具有合理性，結合一審法院認定醫(yī)方的過錯，改判市醫(yī)院賠償患方精神和經濟損失共計10萬元。

法律簡析

母嬰健康是重大的公共衛(wèi)生問題，孕產婦死亡率和嬰兒死亡率是國際上公認的基礎健康指標，也是衡量經濟社會發(fā)展和人類發(fā)展的重要綜合性指標。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》將孕產婦死亡率、嬰兒死亡率作為主要健康指標，提出了明確任務目標，到2030年我國嬰兒死亡率、孕產婦死亡率分別下降到5.0‰和12.0/10萬。并要求提高婦幼健康水平，實施婦幼健康和計劃生育服務保障工程，提升孕產婦和新生兒危急重癥救治能力。

婦產科一直是醫(yī)療損害責任糾紛案件的高發(fā)科室，據醫(yī)法匯近6年的《全國醫(yī)療損害責任糾紛案件大數據報告》數據顯示，婦產科的案件數量一直處于前兩位。特別是我國生育政策調整后，高齡高危孕產婦增加，孕產期合并癥、并發(fā)癥風險增高，國家衛(wèi)生健康委強調要以預防和減少孕產婦和嬰兒死亡、保障母嬰安全為核心，全面落實“母嬰安全五項制度” ，即妊娠風險篩查與評估、高危孕產婦專案管理、危急重癥救治、孕產婦死亡個案報告和約談通報制度，實施母嬰安全行動提升計劃。

我國《民法典》規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構或者其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。確定醫(yī)療機構是否應該對患者承擔侵權責任，應以醫(yī)療機構的醫(yī)療行為有無過錯、與患者的損害后果有無因果關系為依據。醫(yī)學是一門探索性經驗性的有邊界限制的學科，臨床治療尤其受到患者病情、個體體質等客觀因素影響，臨床診斷猶如在迷霧中前行，在迷霧散盡時評價前行的過失系專業(yè)性較強的技術性問題，應由專家對此進行評判，因此鑒定意見是醫(yī)患雙方均應當遵從的客觀標準和人民法院審理醫(yī)療損害責任糾紛案件的重要依據。

對于當事人對鑒定意見有異議申請重新鑒定，根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》的規(guī)定，存在下列情形之一的，人民法院應當準許：（一）鑒定人不具備相應資格的；（二）鑒定程序嚴重違法的；（三）鑒定意見明顯依據不足的；（四）鑒定意見不能作為證據使用的其他情形。本案中患方在二審中才提出重新鑒定，且不符合上述規(guī)定，故此其重新鑒定申請為得到二審法院的準許。

關于本案中醫(yī)生指示產婦做下蹲助產動作是否符合診療規(guī)范，是否加劇胎兒窘迫程度的問題。據婦產科學相關書籍記載“……如胎兒在第二產程下降不理想，可以嘗試孕婦增加產道重力的體位，如坐位或蹲位等，但持續(xù)時間不宜過長。”“在西方國家，鼓勵產婦根據自主意愿選擇任何一種體位分娩，根據環(huán)境因素、助產士對每種體位接產方法的熟練程度和孕婦及胎兒的情況加以選擇，包括仰臥位、（支撐）坐位、側位、（支撐）蹲位、跪位、直立位及手膝位等。”由此可見，在接產中體位是自由選擇，本案中醫(yī)生指示產婦下蹲動作亦是嘗試增加產道重力，因此鑒定機構認為蹲位是分娩過程中體位改變的一種方式，下蹲助產與新生兒的死亡后果之間不存因果關系。

生兒育女事關千家萬戶和諧幸福，醫(yī)療機構應嚴格診療行為安全管理，對孕產婦的各項情況予以重點關注，加強孕產婦和新生兒的安全照護，及時消除醫(yī)療過程中以及醫(yī)院環(huán)境中的各類風險，盡可能減少患者在醫(yī)院期間受到不必要的傷害，保障患者安全。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）