作者：醫(yī)法匯

轉(zhuǎn)載請注明來源：醫(yī)法匯

案情簡介

患者杜女士（29歲），因“停經(jīng)39周，發(fā)現(xiàn)羊水過少半天”到市醫(yī)院住院待產(chǎn)。初步診斷：羊水過少、孕1產(chǎn)0宮內(nèi)妊娠39周LOA單活胎。3天后被送往產(chǎn)室順產(chǎn)，當晚20：40分突然出現(xiàn)胎心減慢至55次／分，不恢復，立即行陰檢查，并在患者及家屬簽字同意剖宮產(chǎn)后，立即局麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術，手術順利，產(chǎn)下一名嬰兒，經(jīng)診斷為新生兒重度窒息。

同日，新生兒被送往省醫(yī)院住院治療。入院次日，新生兒自主呼吸極弱，血氧飽和度下降至最低60%，立即予氣管插管，呼吸機輔助通氣后患兒血氧飽和度正常，患兒病情危重，家屬要求出院，出院診斷：新生兒重度窒息、新生兒缺氧缺血性腦病（重度）、新生兒代謝性酸中毒、新生兒休克、新生兒高血糖、氣胸。出院情況：患兒深昏迷，對疼痛刺激無反應，全身皮膚蒼白，無自主呼吸，呼吸機輔助呼吸下血氧飽和度正常，前囟欠平軟，瞳孔等大等圓，直徑約5mm，對光反射消失。肌張力低，原始反射消失。出院當天，新生兒去世。

患方認為，醫(yī)方違反診療規(guī)范，在發(fā)生急性窘迫時，助產(chǎn)醫(yī)生指示杜女士做下蹲助產(chǎn)動作以致胎兒窘迫加重，應承擔新生兒死亡的全部責任，起訴市醫(yī)院賠償各項損失共計101萬余元。

法院審理

鑒定意見認為，新生兒窒息（重度）診斷明確，死亡原因符合新生兒重度窒息致多器官功能障礙（呼吸、神經(jīng)、心、代謝）而死亡的病理生理過程。產(chǎn)婦20：40開始出現(xiàn)胎心異常，胎心低至80bpm，為III類，醫(yī)方采取糾正措施（吸氧、改變體位），行陰檢未見臍帶脫垂，未能捫及胎耳（不適宜陰道助產(chǎn)），予上推胎頭見羊水III度渾濁，經(jīng)仔細檢查及對癥處理，20：45胎心未能恢復，有立即終止妊娠指征。根據(jù)檢查結(jié)果結(jié)合分娩記錄，出現(xiàn)胎兒窘迫的原因為臍帶偏短、臍帶繞頸一周（緊）而出現(xiàn)臍帶被牽拉過緊，使胎兒血液循環(huán)受阻所致胎兒窘迫。由于在妊娠期不能通過超聲技術檢查出臍帶偏短，故醫(yī)方在產(chǎn)前檢查中未能提前明確臍帶偏短為醫(yī)學的局限性所致，不屬于違反診療規(guī)范。新生兒經(jīng)搶救1小時23分后轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院進一步治療，醫(yī)方的診療行為與新生兒死亡后果之間不存在因果關系，建議過錯參與度以0%為宜。

杜女士為首次妊娠，首次產(chǎn)檢時行血型檢查提示AB型Rh陰性，醫(yī)方在整個孕期中、入院時，未給予和／或建議其監(jiān)測抗D滴度檢查，存在過錯。根據(jù)血常規(guī)、凝血常規(guī)檢查結(jié)果，杜女士不存在缺乏凝血因子、纖維蛋白原的情況，且其在剖宮產(chǎn)術中及術后無輸血及血漿的指征，醫(yī)方為預防產(chǎn)后出血給予輸注2單位紅細胞及400ml血漿屬于違反診療常規(guī)的行為。醫(yī)方上述過錯導致杜女士喪失在產(chǎn)前（或在致敏前）、產(chǎn)后72小時內(nèi)盡早接受注射抗D免疫球蛋白脫敏的治療措施，增加其第二胎出現(xiàn)溶血性疾病的幾率。醫(yī)方的過錯與杜女士再孕出現(xiàn)胎兒溶血性疾病幾率增高的后果之間存在因果關系，原因力為主要因素，建議過錯參與度以75%左右為宜。

一審法院認為，醫(yī)方的診療行為與新生兒死亡后果之間不存在因果關系，故對患方主張新生兒死亡的死亡賠償金、喪葬費等訴訟請求不予支持。對于精神損害撫慰金，由于醫(yī)方對杜女士的診療行為存在過錯，其過錯與杜女士再孕出現(xiàn)溶血性疾病幾率增高的后果存在因果關系，酌情支持2萬元。判決市醫(yī)院賠償患方精神損害撫慰金2萬元，駁回其他訴訟請求。

患方不服，提起上訴。患方認為在發(fā)生急性窘迫時，醫(yī)方仍要求產(chǎn)婦下蹲5分鐘明顯不符診療規(guī)范，客觀上加劇了窘迫程度，對胎兒窒息死亡存在直接因果關系，應推定醫(yī)方存在過錯，二審中又提出申請重新鑒定申請。

二審法院認為，重新鑒定缺乏充分依據(jù)，不予支持。產(chǎn)婦分娩時胎心監(jiān)測值下降至80次/分是一個警戒信號，醫(yī)方指示產(chǎn)婦下蹲導致胎心監(jiān)測間斷，醫(yī)方存在考慮不周全導致監(jiān)護不力的不足，患方上訴意見具有合理性，結(jié)合一審法院認定醫(yī)方的過錯，改判市醫(yī)院賠償患方精神和經(jīng)濟損失共計10萬元。

法律簡析

母嬰健康是重大的公共衛(wèi)生問題，孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率是國際上公認的基礎健康指標，也是衡量經(jīng)濟社會發(fā)展和人類發(fā)展的重要綜合性指標。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》將孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率作為主要健康指標，提出了明確任務目標，到2030年我國嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率分別下降到5.0‰和12.0/10萬。并要求提高婦幼健康水平，實施婦幼健康和計劃生育服務保障工程，提升孕產(chǎn)婦和新生兒危急重癥救治能力。

婦產(chǎn)科一直是醫(yī)療損害責任糾紛案件的高發(fā)科室，據(jù)醫(yī)法匯近6年的《全國醫(yī)療損害責任糾紛案件大數(shù)據(jù)報告》數(shù)據(jù)顯示，婦產(chǎn)科的案件數(shù)量一直處于前兩位。特別是我國生育政策調(diào)整后，高齡高危孕產(chǎn)婦增加，孕產(chǎn)期合并癥、并發(fā)癥風險增高，國家衛(wèi)生健康委強調(diào)要以預防和減少孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡、保障母嬰安全為核心，全面落實“母嬰安全五項制度” ，即妊娠風險篩查與評估、高危孕產(chǎn)婦專案管理、危急重癥救治、孕產(chǎn)婦死亡個案報告和約談通報制度，實施母嬰安全行動提升計劃。

我國《民法典》規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構或者其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。確定醫(yī)療機構是否應該對患者承擔侵權責任，應以醫(yī)療機構的醫(yī)療行為有無過錯、與患者的損害后果有無因果關系為依據(jù)。醫(yī)學是一門探索性經(jīng)驗性的有邊界限制的學科，臨床治療尤其受到患者病情、個體體質(zhì)等客觀因素影響，臨床診斷猶如在迷霧中前行，在迷霧散盡時評價前行的過失系專業(yè)性較強的技術性問題，應由專家對此進行評判，因此鑒定意見是醫(yī)患雙方均應當遵從的客觀標準和人民法院審理醫(yī)療損害責任糾紛案件的重要依據(jù)。

對于當事人對鑒定意見有異議申請重新鑒定，根據(jù)《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的規(guī)定，存在下列情形之一的，人民法院應當準許：（一）鑒定人不具備相應資格的；（二）鑒定程序嚴重違法的；（三）鑒定意見明顯依據(jù)不足的；（四）鑒定意見不能作為證據(jù)使用的其他情形。本案中患方在二審中才提出重新鑒定，且不符合上述規(guī)定，故此其重新鑒定申請為得到二審法院的準許。

關于本案中醫(yī)生指示產(chǎn)婦做下蹲助產(chǎn)動作是否符合診療規(guī)范，是否加劇胎兒窘迫程度的問題。據(jù)婦產(chǎn)科學相關書籍記載“……如胎兒在第二產(chǎn)程下降不理想，可以嘗試孕婦增加產(chǎn)道重力的體位，如坐位或蹲位等，但持續(xù)時間不宜過長。”“在西方國家，鼓勵產(chǎn)婦根據(jù)自主意愿選擇任何一種體位分娩，根據(jù)環(huán)境因素、助產(chǎn)士對每種體位接產(chǎn)方法的熟練程度和孕婦及胎兒的情況加以選擇，包括仰臥位、（支撐）坐位、側(cè)位、（支撐）蹲位、跪位、直立位及手膝位等。”由此可見，在接產(chǎn)中體位是自由選擇，本案中醫(yī)生指示產(chǎn)婦下蹲動作亦是嘗試增加產(chǎn)道重力，因此鑒定機構認為蹲位是分娩過程中體位改變的一種方式，下蹲助產(chǎn)與新生兒的死亡后果之間不存因果關系。

生兒育女事關千家萬戶和諧幸福，醫(yī)療機構應嚴格診療行為安全管理，對孕產(chǎn)婦的各項情況予以重點關注，加強孕產(chǎn)婦和新生兒的安全照護，及時消除醫(yī)療過程中以及醫(yī)院環(huán)境中的各類風險，盡可能減少患者在醫(yī)院期間受到不必要的傷害，保障患者安全。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）