從今年初開(kāi)始全面開(kāi)展單孔腹腔鏡，最近半年，在婦科良性疾病的手術(shù)，我已經(jīng)完全放棄了傳統(tǒng)的多孔腹腔鏡技術(shù)，全部轉(zhuǎn)型為經(jīng)臍或經(jīng)陰的單孔腹腔鏡。從操作技巧上，包括腔鏡下縫合技術(shù)上，我的單孔腹腔鏡技巧已基本能達(dá)到既往多孔腹腔鏡下的操作精度和質(zhì)量。

但是單孔腹腔鏡不僅存在多孔腹腔鏡下的視覺(jué)深度缺失、方向感錯(cuò)位，還存在操作角度局限、筷子效應(yīng)、器械鏡子打架的問(wèn)題，因此單孔腹腔鏡的學(xué)習(xí)曲線相對(duì)多孔腹腔鏡來(lái)說(shuō)會(huì)更長(zhǎng)。而我僅僅花了不到半年時(shí)間就完成了從多孔到單孔的技術(shù)轉(zhuǎn)換。所以，我想從今天開(kāi)始，把我近年來(lái)單孔腹腔鏡的操作心得系統(tǒng)整理出來(lái)，供初學(xué)者學(xué)習(xí)參考，歡迎大家批評(píng)指征。

2023年之前，我接觸單孔腹腔鏡并不多，我的第一臺(tái)經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)大約是在2018年，那一年我主刀完成過(guò)兩例經(jīng)臍單孔腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)。2021年，通過(guò)自制PORT完成過(guò)一例經(jīng)臍單孔腹腔鏡宮外孕輸卵管切除術(shù)。中途因?yàn)楦鞣N各樣的原因，讓我無(wú)法這個(gè)方向上去充分發(fā)揮。直到來(lái)了這家醫(yī)院，我才有了一定的發(fā)揮空間。2023年4月份，我連續(xù)遇到兩例較大的卵巢畸胎瘤患者，第一例囊腫直徑約11cm，囊腫扭轉(zhuǎn)急診手術(shù)，完整剝除且未破裂，并對(duì)卵巢皮質(zhì)采取了囊內(nèi)荷包縫合止血。第二例，是一個(gè)雙側(cè)卵巢畸胎瘤，一側(cè)直徑8cm，另一側(cè)直徑6cm，兩個(gè)囊腫均完整剝除未破裂，卵巢皮質(zhì)均采取了荷包縫合止血。（若干年前，我對(duì)卵巢的手術(shù)經(jīng)已經(jīng)全程不用電器械了，所以對(duì)單孔腹腔鏡我的要求也是全程不用電器械參與。）上個(gè)月，我又完美呈現(xiàn)了一例經(jīng)臍單孔腹腔鏡下輸卵管積水患者的輸卵管傘端閉鎖，行傘端造口，修復(fù)整形手術(shù)。至此，對(duì)于附件手術(shù)的單孔腹腔鏡我已經(jīng)有了十足的把握。

前段時(shí)間，我完成了一例經(jīng)臍單孔腹腔鏡下的子宮肌瘤剝除術(shù)，子宮切口采取的不是傳統(tǒng)的棒球縫合，而是借鑒了北大深圳醫(yī)院開(kāi)腹做重度腺肌癥剔除手術(shù)的左右重疊縫合方式，技術(shù)難度要遠(yuǎn)超棒球縫合技術(shù)。止血效果，以及縫合后的呈現(xiàn)效果均非常完美。至此，我已經(jīng)可以非常自信地說(shuō)，婦科良性疾病的單孔腹腔鏡技術(shù)，我已經(jīng)完美突破了。

對(duì)于入門(mén)者，首先要學(xué)會(huì)的是肚臍的開(kāi)孔和縫合，如果不得法，會(huì)導(dǎo)致進(jìn)腹困難，或者縫合的傷口不能讓肚臍還原。筆者還觀察到有的醫(yī)生的縫合可能導(dǎo)致病人術(shù)后傷口長(zhǎng)時(shí)間的疼痛，這些都和操作技巧有關(guān)。筆者經(jīng)過(guò)自己的摸索總結(jié)了一套成熟的開(kāi)孔和縫合技巧，供大家參考學(xué)習(xí)。

開(kāi)孔篇

如何快速打開(kāi)臍孔，對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，是第一道關(guān)卡。剛開(kāi)始做經(jīng)臍單孔的時(shí)候，時(shí)常會(huì)在開(kāi)臍孔的問(wèn)題上浪費(fèi)不少時(shí)間，總是不能精準(zhǔn)地一刀挑開(kāi)腹膜。

我嘗試了多種方法，布巾鉗暴露、鼠齒鉗暴露，彎鉗輔助等操作，最終發(fā)現(xiàn)，最好的操作方法，是用魚(yú)鉤線懸吊牽拉。基本上能兩步直接挑開(kāi)看到腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)。并且還能避免對(duì)表皮嵌傷影響美觀（觀察發(fā)現(xiàn)，有的病人被鼠齒鉗夾出的印子長(zhǎng)達(dá)半年依然有肉眼可見(jiàn)的痕跡）。

具體操作方法如下：

第一步，魚(yú)鉤線在臍輪兩側(cè)吊線，從臍窩進(jìn)針，臍輪外側(cè)出針，左右各縫一針。主刀和助手各牽一邊，向上提拉，尖刀片在臍窩正中以挑刺的手法縱行切開(kāi)臍窩皮膚，切口長(zhǎng)度大約在3-4cm（破開(kāi)至臍輪上下緣最高處基本就夠了，根據(jù)不同需求，切口可以適當(dāng)延長(zhǎng)，最后縫合后大小差距并不顯著）。

第二步，挑開(kāi)正中筋膜纖維（此纖維筋膜并不是前鞘，實(shí)際上是左右臍動(dòng)脈的交匯點(diǎn)，這里沒(méi)有前鞘結(jié)構(gòu)，這也是腹膜在此處的天然缺損點(diǎn)），這時(shí)，腹膜自然就開(kāi)了，能看到一個(gè)大約兩三毫米的小孔。

第三步，血管鉗嵌夾腹膜邊緣，魚(yú)鉤線左右各縫一針不打結(jié)，縫合要帶上筋膜層，以備牽拉暴露能維持足夠張力。然后擴(kuò)大腹膜開(kāi)口至合適長(zhǎng)度，就可以上切口保護(hù)套了。上完切口保護(hù)套，先前縫在臍輪皮膚上的吊線就可以抽掉了，只保留腹膜吊線即可。皮膚上的縫線對(duì)后續(xù)封閉切口沒(méi)有幫助，反而可能因?yàn)闋坷绊懫つw的狀態(tài)。

隨后就是安裝單孔PORT平臺(tái)了！

臍孔縫合切口步驟

要點(diǎn)：逐層縫合，左右高低點(diǎn)對(duì)點(diǎn)對(duì)應(yīng)。

腹膜最好單獨(dú)縫合，連續(xù)縫合數(shù)針即可。

前鞘間斷縫合，先定中點(diǎn)，縫好不打結(jié)。

然后上下各縫兩個(gè)水平八字。

前鞘縫合寬度深度一定要夠。這個(gè)部位的前鞘纖維是最薄弱的，需要足夠厚度維持足夠張力。

針?lè)ㄍ扑]將線結(jié)埋在深部。

前鞘縫好打結(jié)后，皮膚多半已經(jīng)自然對(duì)合，肚臍形態(tài)也基本恢復(fù)。如果皮膚能完全自然對(duì)合，皮膚可以不縫合，如果未完全對(duì)合，可以用同樣的針?lè)ㄩg斷縫合補(bǔ)針，同樣將線結(jié)打在深部。最后臍窩填上紗布，讓肚臍分開(kāi)，避免畸形對(duì)合。

最后分享幾個(gè)臍部切口完成后的圖片。

請(qǐng)注意皮膚上的抓痕，這個(gè)是最開(kāi)始我用鼠齒鉗牽拉造成的。之前嘗試過(guò)布巾鉗牽拉和鼠齒鉗牽拉，要么可能對(duì)皮膚造成損傷影響美觀，要么抓持力不穩(wěn)固。所以最后總結(jié)出來(lái)用縫線提拉。這種抓持痕跡，據(jù)我觀察，有的人可能幾個(gè)月都不能完全消失。

這一例沒(méi)有生育過(guò)，肚臍看上去就更完美。