點擊上方“天使智庫”→點擊右上角“…”→點選“設為星標★”，每天第一時間看推送！！

案例分析

患者女性，45歲，因“反復氣促1月，加劇1周”入院，診斷：右側頰部及胸部腺癌多發(fā)轉移。患者神清，惡液質，不能平臥，被迫半坐臥位，動則氣促加劇，遵醫(yī)囑予持續(xù)低流量吸氧，間中自覺胸悶不適，不能配合翻身。

• 分析：

在本案例中，護士難以實施定時翻身（Q2h翻身）的原因如下：

1. 患者被迫半坐臥位，改變體位時自覺呼吸困難、胸悶、氣促，拒絕翻身；

2. 雖然護士已向家屬解釋說明了翻身的重要性，但家屬看見患者備受煎熬，不忍心讓患者翻身，增加痛苦；

3. 患者的固定體位限制了護士協(xié)助翻身，即使勉強“翻身”，也會很快恢復原狀。

針對該患者，護士順從了患者及家屬的意愿，不強求患者一定要Q2h翻身，但這并不是代表放棄了對患者皮膚的觀察與保護。

由于患者長時間處于坐位，受壓部位主要為雙側坐骨，護士給患者墊上坐墊，并在雙側的坐骨體表皮膚貼上泡沫敷料貼，以減輕皮膚的壓力。同時給患者一個抱枕，使患者上半身可以后靠，也可以向兩側靠，或者向前趴，以改變受壓的支點位置。護士在更換補液、或執(zhí)行治療時，若患者改變了坐姿，可以安撫患者、檢查皮膚情況，患者也是很樂于接受、配合護士的工作。很幸運的是，患者住院期間沒有出現(xiàn)壓力性損傷。

2h翻身，適用于所有患者嗎？

在臨床護理工作中，壓瘡一直是困擾護理人員的難題。患者帶壓瘡入院護士沒有及時發(fā)現(xiàn)會被“批”，患者在住院期間發(fā)生了壓瘡、更嚴重，要填寫護理不良事件報告單，組織科內討論，并上交護理部，等待處罰，罰錢是小事，分分鐘還會在白衣天使的職業(yè)生涯里加上一段“黑材料” ，影響晉升……如此，面對壓瘡，或可能發(fā)生的壓瘡，護士能不緊張嗎？

在1989年的一項研究里顯示：當機體局部組織在9.33KPa壓力下，持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷。但此研究結果是機體沒有防護措施的情況下承受上述的壓力造成的。而臨床上忽略了研究前題，為了預防壓瘡，Q2h翻身1次就變成了護理常規(guī)，護士和護理管理者就形成了定勢思維，認為一定要每Q2h翻身1次才能預防壓瘡的發(fā)生，并要求護士在工作中一定要定時翻身并作記錄，還是電腦與紙質雙重記錄的。沒有Q2h翻身是工作不到位，沒有體現(xiàn)Q2h翻身的護理記錄是不完善的。但在實際工作中總有意外，有的患者拒絕被動地翻身，有的癌癥晚期的患者翻身加重了患者的痛苦，有的嚴重心衰的患者頻繁的翻身會引致病情的惡化……

如此的局面，還有必要要求護士機械地執(zhí)行Q2h定時翻身的護理常規(guī)嗎？

隨著護理的不斷發(fā)展，現(xiàn)在預防壓力性損傷的器具方面有了很大的創(chuàng)新，除了氣墊床、水墊、翻身枕外，還有泡沫敷料貼、水膠體等來緩解局部的壓力、摩擦力，促進血液循環(huán)，比傳統(tǒng)的護理方法更加多元化。

有研究指出，在6h內選擇適當?shù)臅r候翻身反而會減少剪切力和摩擦力的產(chǎn)生，相比頻繁的2h翻身，患者的滿意度更高。

癌癥末期患者的治療原則不是延長生命，而是最后的時光過得相對舒適和有意義，過于頻繁的翻身會增加患者的不適，降低患者的生活質量。而且夜間頻繁翻身，嚴重地影響了患者休息睡眠。

因此，筆者認為，護士應根據(jù)患者的實際情況制定合理的翻身計劃，靈活翻身。

區(qū)別對待：翻身有風險，操作需謹慎

以下來自于論壇站友分享的經(jīng)驗可供借鑒。

我們的宗旨：一切為了病人，同時注意保護自己！基于這種思想，我們常根據(jù)病人的情況來區(qū)別對待：

第一，可以協(xié)助翻身的病人，除了墊氣墊床、墊三角枕等措施外，還要給病人和家屬宣教定時翻身和預防壓瘡的必要性，請他們配合我們的工作，特別是晚上護士給病人翻身時影響病人和家屬的休息，請他們理解！

第二，對于翻身時比較痛苦癌癥病人，可以按照癌痛規(guī)治療的原則進行止痛處理，疼痛控制好的病人還是會配合翻身的。

如果估計生存時間比較長的，盡量勸導病人配合。病人反應強烈，做不通工作的，就請家屬在護理記錄單上簽字。這樣發(fā)生壓瘡不是我們護士的責任。

如果生存時間比較短的，病人不愿翻身，護士就和家屬講明：翻身增加病人的痛苦，不翻身會增加發(fā)生壓瘡的機率。

不給病人翻身不是護士偷懶，而是兩者比較后者病人的痛苦小一點，并在記錄上寫明。像這兩種放棄翻身的情況屬于難免褥瘡，都得報護理部備案。

壓瘡傷口，圖片由作者提供

第三，病人的病情不允許翻身。也要和家屬講明為什么護士不為病人翻身。同時也要填寫難免壓瘡申報表。

第三種情況有時很容易判斷，有時很難判斷。填寫難免壓瘡申報表的，不是說就可以不管了。

現(xiàn)在有一種新型氣墊床，放在這種氣墊床上的重病人只給他們拍背，不用為了預防壓瘡而為病人翻身了！

當然，其他預防壓瘡的措施還得跟上。建議ICU和臨終關懷病房添置幾張輪流充氣的新型氣墊床！

壓瘡預防：間隔幾小時翻身最為合適？

翻身作為一種經(jīng)濟有效、操作簡便的減壓手段，2小時定時翻身被當作壓瘡預防的護理常規(guī)在臨床上廣泛執(zhí)行。隨著醫(yī)院標準床墊的改良及新型減壓敷料的投入使用等，人們開始思考延長翻身間隔時間的可行性。

NICE發(fā)布的一項最新指南，明確推薦有壓瘡危險的成人患者至少每隔6h改變體位1次。

國內一篇Meta分析指出，在使用減壓床墊的情況下，壓瘡危險人群的翻身間隔時間可延長至4h。

那有沒有最佳翻身間隔時間呢？

以下關于翻身間隔時間的相關證據(jù)，可為臨床工作提供參考。

1. 所有壓瘡危險人群，都應該定時翻身。

定時翻身可以減輕身體受壓部位承受壓力的強度和持續(xù)時間，翻身的同時對受壓局部進行評估，盡早識別皮膚改變，配合及時有效的護理干預，能夠顯著降低壓瘡發(fā)生風險，這遠比治療壓瘡的成本更低。

所有存在壓瘡風險或已有壓瘡的患者，只要無翻身禁忌，都應該落實定時翻身計劃。

2. 減壓支撐面可作為翻身的輔助手段，更換體位的頻率受患者所用支撐面的影響。

使用減壓支撐面能夠改變及擴大患者承受壓力的主要部位，減少局部組織承受壓力的強度和持續(xù)時間，同時高規(guī)格減壓支撐面還具有一定的微環(huán)境管理能力，能夠強化壓瘡預防效果。

如：有壓瘡危險的患者應使用減壓支撐面；強烈推薦使用壓力再分布床墊來預防和管理壓瘡；任何壓瘡高危患者，臥床期間都應該使用減壓設備；在任何時候，所有壓瘡患者都應該被安置在減壓支撐面上。

3. 決定翻身頻率要考慮患者本身所處的體位。

在不同體位下患者的主要受壓部位及承受壓力大小有所不同，決定翻身時應考慮患者本身所處的體位，坐位患者相比于臥床患者受壓部位更集中，因此需要予以更頻繁的體位變換。

4. 翻身頻次的確定要考慮患者的個體差異，目前尚無確切的翻身頻次。

目前尚不清楚有效預防壓瘡的最佳翻身間隔時間。現(xiàn)有證據(jù)不足以證明頻繁翻身（2-3h）比延長翻身時間（4-6h）更能有效降低壓瘡發(fā)生率。

對于脊髓損傷及其他活動性下降的壓瘡高危人群，應予以特別的關注，可考慮2h翻身的基礎上縮短翻身間隔時間。在決定翻身頻次時應該考慮患者的具體情況，制定個體化的翻身方案。

5. 翻身間隔時間是一個動態(tài)的過程，應根據(jù)評估結果不斷調整。

由于患者的病情、所處的治療環(huán)境以及內外危險因素都處在不斷變化中，因此需對患者的壓瘡風險進行反復動態(tài)的評估，并在病情變化時隨時評估。

6. 為壓瘡危險人群建立翻身時間卡，記錄翻身頻率及體位。

建立翻身時間卡，記錄所采用的翻身頻次和體位，能夠提高護理工作的執(zhí)行率，同時完善的記錄也便于及時跟蹤壓瘡進展。

病人翻身記錄卡，圖片由作者提供

7. 教會患者在規(guī)律翻身的間隙自我減壓。

對于活動能力未完全喪失的臥床患者，可以教導患者及家屬正確進行「抬起減壓法」或其他合適的減壓手法。教會患者自我減壓能夠在一定程度上減少護理工作量，提高護理工作的針對性。

壓瘡是護理質量的一項敏感指標，其規(guī)范化管理能夠幫助醫(yī)療機構和醫(yī)務人員提高護理管理的質量，規(guī)避不必要的醫(yī)療風險。

在臨床工作中，護理人員應為壓瘡危險人群定時翻身，動態(tài)評估患者存在的壓瘡風險，同時聯(lián)合使用其它減壓措施，為患者提供個性化的翻身方案，以減少護理工作強度，提高患者舒適度以及壓瘡防治效果。

來源：護理傳真、老年照護

精選