作者：醫法匯

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案情簡介

患者付先生（72歲）, 因“腹脹、食欲不振半個月余”到縣醫院就醫，入院后完善相關檢查，行結腸水療后有大便排出……胸部全腹CT示膽囊結石。入院第3天，患者鏡檢：白細胞明顯增高，以粒細胞增高為主，C反應蛋白：140.08mg/L↑，其中WBC升高為危急值，給予更換抗生素為哌拉西林他唑巴坦繼續抗感染治療，復查全腹CT指導治療。入院第4天，患者突發意識恍惚，能回答部分提問，四肢肌力差，考慮后循環血栓，建議行頭顱CTA+腦CTP檢查，必要時請神經外科會診，監測生命體征；患者家屬要求到市醫院繼續診治，當日出院，出院診斷：1、腹腔感染（重癥）2、基地動脈狹窄腦梗死？3、不完全性腸梗阻（糞石性）。

患者出院當日即入住市醫院，入院診斷：1、膽囊結石并急性膽囊炎2、再生障礙性貧血等，入院后完善相關檢查，明確診斷，抗菌藥物控制感染、抑酸保肝補液。入院第二天早晨患者突發右下腹劇烈疼痛，CT：符合雙腎多發動脈瘤并右腎動脈瘤破裂及右腎周血腫及腹腔積血表現，不除外右腎破裂，請結合臨床……急癥局麻下行右腎部分動脈瘤栓塞術，造影示：雙側腎動脈多發動脈瘤形成，右側腎動脈可見造影劑外溢征象。術后造影復查造影劑外溢征象消失，其余血管血流通暢……術后次日，復查血常規、生化，經多學科討論，考慮患者經介入治療后再次出血，無有效治療措施，建議輸血補液，可轉上級醫院繼續治療。家屬同意并于當日出院。

出院當日患者因“右腎動脈瘤栓塞術后腹痛1天”入住省醫院。入院診斷：1、右腎動脈瘤破裂出血（介入栓塞術后）2、泌尿道感染3、再生障礙性貧血等。入院后完善相關檢查，結合患者急診CT及血常規結果，考慮患者目前病情穩定，可暫保守治療，給予持續心電監護、無創血壓監測、血氧飽和度監測并給予止痛、抗生素抗炎、降壓治療，囑家屬絕對臥床。入院第3天凌晨03:05分，患者突發腹部脹痛，考慮動脈瘤再次破裂，03:35分因患者病情加重轉至重癥醫學科繼續治療，但在途中患者突發呼吸心臟驟停，轉入重癥醫學科后給予持續搶救，但患者生命體征始終未恢復，最終于當日9:34分宣布臨床死亡。尸檢鑒定意見為，患者符合內臟動脈瘤（雙腎、脾、腸系膜）破裂并發失血性休克死亡。

患者家屬認為，三家醫院均存在延誤治療的過錯，遲遲不安排手術，導致患者最終死亡，起訴要求賠償各項損失共計62萬余元。

法院審理

鑒定意見認為：1、縣醫院存在給予患者結腸水療及抗感染等治療效果不明顯，且感染指標加重情況下沒有考慮到病情復雜性、沒有進行多學科會診；沒有建議轉往上級醫院治療的過錯，該過錯與其病情加重之間存在部分因果關系。建議過錯原因力為輕微至無過錯之間。2、市醫院存在栓塞術后患者血色素下降明顯，表明仍有出血存在，沒有告知患者需行腎切除術止血治療方法的過錯，該過錯與其病情加重之間存在部分因果關系。建議過錯原因力為輕微原因力。3、省醫院存在已知患者右腎動脈瘤介入術后右腎動脈瘤再次破裂出血需行手術治療而沒有及時行手術治療的過錯。該過錯與患者因右腎動脈瘤破裂出血加重乃至死亡的損害后果之間均存在因果關系。建議過錯原因力為次要原因。

一審法院認為，本案中三家醫院均存在醫療過錯，與患者損害后果之間存在因果關系，根據鑒定意見，確認縣醫院承擔5%的賠償責任、市醫院承擔10%的賠償責任。省醫院的過錯，按該醫院的診療水平，該過錯與患者住院期間院方未盡到審慎注意義務密不可分，故在鑒定意見范圍內酌情考慮加重賠償比例，確定其承擔35%的賠償責任。判決三家醫院分別賠償患方各項損失2.9萬余元、5.7萬余元和19萬余元。

患方不服，提起上訴。患方認為，省醫院作為該地區最大的醫院，在全國范圍內也具有很大知名度，對其要求應更高，該院病歷書寫存在多處缺陷，大量告知文書缺少患方簽字，入院記錄患方簽字處空空如也，明確說明了醫院已將之前的入院記錄調包，其不敢偽造患方簽字，只能將空白處空著，另外，病人死亡四五個小時后，病歷中還存在對病人進行檢查的內容，該院偽造病歷的情況客觀存在，也應推定省醫院承擔賠償責任。

二審法院認為，省醫院確實存在病歷書寫不規范、醫生交待病情用詞不嚴謹、會診意見記錄存在歧義等瑕疵，但該瑕疵并未導致醫方在治療過程中對患者造成實體侵害，也未有證據證實與患者死亡后果存在因果關系，且一審期間已組織當事人對病歷資料進行質證，雙方對于病歷真實性無異議并同意作為鑒定材料使用，綜合在案證據，無法認定患方的異議與案涉損害后果之間的因果關系。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

本案系醫療機構延誤治療引發的醫患糾紛。延誤治療是個概括性的說法，漏診、未及時轉診、未盡高度注意義務等都可能會耽誤患者的及時治療，導致病情加重甚至出現無法挽救的后果。據醫法匯《2023年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告》數據統計顯示，在審判實踐中，未盡注意義務、延誤治療以及未盡告知義務仍然是醫療機構敗訴的最主要原因。

我國《民法典》規定，醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。此處的“盡到與當時的醫療水平相應的診療義務”體現了侵權責任法上的重要概念，即注意義務。醫療機構的注意義務體現在對患者病情變化的注意、診療方式的注意、手術操作的注意等方面，以避免患者遭受不應有的危險或損害的發生。本案中，縣醫院在對患者的診療過程中存在給予結腸水療及抗感染等治療效果不明顯，且感染指標加重情況下沒有考慮到病情復雜性、沒有進行多學科會診，也沒有建議轉往上級醫院治療，故此鑒定機構認定其存在一定過錯。

醫務人員在醫療活動中，應該具有與其醫療水準相應的高度的注意，對患者盡到最善良的謹慎和關心，以避免患者遭受不應有的危險或損害的發生，違反該注意義務即為過錯。本案患者入院時，省醫院已明知患者右腎動脈瘤破裂出血，其作為地區最大的知名三級甲等綜合醫院，應有能力考慮到患者是否可能再次發生破裂，并及時會診以防出現緊急情況，從而盡早給予患者相應的治療方案，而醫方并未進行相關會診，僅考慮患者目前病情穩定，可暫保守治療，直到患者突發腹部脹痛，才考慮動脈瘤再次破裂，最終因內臟動脈瘤（雙腎、脾、腸系膜）破裂并發失血性休克，搶救無效死亡。故此，鑒定機構認定省醫院存在醫療過錯。

另外，本案還存在省醫院違反病歷書寫制度的情形。病歷是衛生行政部門進行醫療質量評價和管理、醫保部門付費和監管的主要數據來源。其不僅是衛生行政部門對醫療機構行政處罰的主要證據，同時也是醫療訴訟中的重要依據，對案件結果有重大影響，醫患雙方往往圍繞著病歷問題產生爭議，實踐中亦確實存在部分醫療機構制作、保管、封存、拆封病歷等不符合規范的情況。近年來，衛生行政部門因患者不服病歷違規等問題投訴處理結果而提起的履責行政訴訟案件也呈上升態勢。

關于病歷問題對醫方責任認定的影響問題，實踐中常見的爭議點集中在醫療機構是否存在隱匿、篡改、偽造病歷的行為，其病歷問題是否會影響醫療損害責任比例。據醫法匯《2023年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告》數據統計顯示，2023年法院對醫方隱匿、篡改、偽造病歷材料的認定率為35.48%，較2022年的32.26%，增長了3.22%。病歷書寫不規范致使醫方責任比例受影響的案件占比為41.94%，較2022年的37.63%，增長了4.31%。由此可見，人民法院對醫方存在問題病歷的審查更為嚴格。

醫療質量安全核心制度是改善醫療服務，提高醫療質量，保障醫療安全的基礎，醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守，同時還需嚴格按照法律法規履行注意義務，避免因未盡注意義務而承擔醫療損害賠償責任。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）