作者：醫(yī)法匯

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案情簡(jiǎn)介

患者付先生（72歲）, 因“腹脹、食欲不振半個(gè)月余”到縣醫(yī)院就醫(yī)，入院后完善相關(guān)檢查，行結(jié)腸水療后有大便排出……胸部全腹CT示膽囊結(jié)石。入院第3天，患者鏡檢：白細(xì)胞明顯增高，以粒細(xì)胞增高為主，C反應(yīng)蛋白：140.08mg/L↑，其中WBC升高為危急值，給予更換抗生素為哌拉西林他唑巴坦繼續(xù)抗感染治療，復(fù)查全腹CT指導(dǎo)治療。入院第4天，患者突發(fā)意識(shí)恍惚，能回答部分提問(wèn)，四肢肌力差，考慮后循環(huán)血栓，建議行頭顱CTA+腦CTP檢查，必要時(shí)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，監(jiān)測(cè)生命體征；患者家屬要求到市醫(yī)院繼續(xù)診治，當(dāng)日出院，出院診斷：1、腹腔感染（重癥）2、基地動(dòng)脈狹窄腦梗死？3、不完全性腸梗阻（糞石性）。

患者出院當(dāng)日即入住市醫(yī)院，入院診斷：1、膽囊結(jié)石并急性膽囊炎2、再生障礙性貧血等，入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷，抗菌藥物控制感染、抑酸保肝補(bǔ)液。入院第二天早晨患者突發(fā)右下腹劇烈疼痛，CT：符合雙腎多發(fā)動(dòng)脈瘤并右腎動(dòng)脈瘤破裂及右腎周血腫及腹腔積血表現(xiàn)，不除外右腎破裂，請(qǐng)結(jié)合臨床……急癥局麻下行右腎部分動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，造影示：雙側(cè)腎動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈瘤形成，右側(cè)腎動(dòng)脈可見(jiàn)造影劑外溢征象。術(shù)后造影復(fù)查造影劑外溢征象消失，其余血管血流通暢……術(shù)后次日，復(fù)查血常規(guī)、生化，經(jīng)多學(xué)科討論，考慮患者經(jīng)介入治療后再次出血，無(wú)有效治療措施，建議輸血補(bǔ)液，可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。家屬同意并于當(dāng)日出院。

出院當(dāng)日患者因“右腎動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腹痛1天”入住省醫(yī)院。入院診斷：1、右腎動(dòng)脈瘤破裂出血（介入栓塞術(shù)后）2、泌尿道感染3、再生障礙性貧血等。入院后完善相關(guān)檢查，結(jié)合患者急診CT及血常規(guī)結(jié)果，考慮患者目前病情穩(wěn)定，可暫保守治療，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)并給予止痛、抗生素抗炎、降壓治療，囑家屬絕對(duì)臥床。入院第3天凌晨03:05分，患者突發(fā)腹部脹痛，考慮動(dòng)脈瘤再次破裂，03:35分因患者病情加重轉(zhuǎn)至重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療，但在途中患者突發(fā)呼吸心臟驟停，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科后給予持續(xù)搶救，但患者生命體征始終未恢復(fù)，最終于當(dāng)日9:34分宣布臨床死亡。尸檢鑒定意見(jiàn)為，患者符合內(nèi)臟動(dòng)脈瘤（雙腎、脾、腸系膜）破裂并發(fā)失血性休克死亡。

患者家屬認(rèn)為，三家醫(yī)院均存在延誤治療的過(guò)錯(cuò)，遲遲不安排手術(shù)，導(dǎo)致患者最終死亡，起訴要求賠償各項(xiàng)損失共計(jì)62萬(wàn)余元。

法院審理

鑒定意見(jiàn)認(rèn)為：1、縣醫(yī)院存在給予患者結(jié)腸水療及抗感染等治療效果不明顯，且感染指標(biāo)加重情況下沒(méi)有考慮到病情復(fù)雜性、沒(méi)有進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診；沒(méi)有建議轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院治療的過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)與其病情加重之間存在部分因果關(guān)系。建議過(guò)錯(cuò)原因力為輕微至無(wú)過(guò)錯(cuò)之間。2、市醫(yī)院存在栓塞術(shù)后患者血色素下降明顯，表明仍有出血存在，沒(méi)有告知患者需行腎切除術(shù)止血治療方法的過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)與其病情加重之間存在部分因果關(guān)系。建議過(guò)錯(cuò)原因力為輕微原因力。3、省醫(yī)院存在已知患者右腎動(dòng)脈瘤介入術(shù)后右腎動(dòng)脈瘤再次破裂出血需行手術(shù)治療而沒(méi)有及時(shí)行手術(shù)治療的過(guò)錯(cuò)。該過(guò)錯(cuò)與患者因右腎動(dòng)脈瘤破裂出血加重乃至死亡的損害后果之間均存在因果關(guān)系。建議過(guò)錯(cuò)原因力為次要原因。

一審法院認(rèn)為，本案中三家醫(yī)院均存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，與患者損害后果之間存在因果關(guān)系，根據(jù)鑒定意見(jiàn)，確認(rèn)縣醫(yī)院承擔(dān)5%的賠償責(zé)任、市醫(yī)院承擔(dān)10%的賠償責(zé)任。省醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)，按該醫(yī)院的診療水平，該過(guò)錯(cuò)與患者住院期間院方未盡到審慎注意義務(wù)密不可分，故在鑒定意見(jiàn)范圍內(nèi)酌情考慮加重賠償比例，確定其承擔(dān)35%的賠償責(zé)任。判決三家醫(yī)院分別賠償患方各項(xiàng)損失2.9萬(wàn)余元、5.7萬(wàn)余元和19萬(wàn)余元。

患方不服，提起上訴。患方認(rèn)為，省醫(yī)院作為該地區(qū)最大的醫(yī)院，在全國(guó)范圍內(nèi)也具有很大知名度，對(duì)其要求應(yīng)更高，該院病歷書(shū)寫(xiě)存在多處缺陷，大量告知文書(shū)缺少患方簽字，入院記錄患方簽字處空空如也，明確說(shuō)明了醫(yī)院已將之前的入院記錄調(diào)包，其不敢偽造患方簽字，只能將空白處空著，另外，病人死亡四五個(gè)小時(shí)后，病歷中還存在對(duì)病人進(jìn)行檢查的內(nèi)容，該院偽造病歷的情況客觀存在，也應(yīng)推定省醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。

二審法院認(rèn)為，省醫(yī)院確實(shí)存在病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、醫(yī)生交待病情用詞不嚴(yán)謹(jǐn)、會(huì)診意見(jiàn)記錄存在歧義等瑕疵，但該瑕疵并未導(dǎo)致醫(yī)方在治療過(guò)程中對(duì)患者造成實(shí)體侵害，也未有證據(jù)證實(shí)與患者死亡后果存在因果關(guān)系，且一審期間已組織當(dāng)事人對(duì)病歷資料進(jìn)行質(zhì)證，雙方對(duì)于病歷真實(shí)性無(wú)異議并同意作為鑒定材料使用，綜合在案證據(jù)，無(wú)法認(rèn)定患方的異議與案涉損害后果之間的因果關(guān)系。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

本案系醫(yī)療機(jī)構(gòu)延誤治療引發(fā)的醫(yī)患糾紛。延誤治療是個(gè)概括性的說(shuō)法，漏診、未及時(shí)轉(zhuǎn)診、未盡高度注意義務(wù)等都可能會(huì)耽誤患者的及時(shí)治療，導(dǎo)致病情加重甚至出現(xiàn)無(wú)法挽救的后果。據(jù)醫(yī)法匯《2023年全國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，在審判實(shí)踐中，未盡注意義務(wù)、延誤治療以及未盡告知義務(wù)仍然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)敗訴的最主要原因。

我國(guó)《民法典》規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。此處的“盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”體現(xiàn)了侵權(quán)責(zé)任法上的重要概念，即注意義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注意義務(wù)體現(xiàn)在對(duì)患者病情變化的注意、診療方式的注意、手術(shù)操作的注意等方面，以避免患者遭受不應(yīng)有的危險(xiǎn)或損害的發(fā)生。本案中，縣醫(yī)院在對(duì)患者的診療過(guò)程中存在給予結(jié)腸水療及抗感染等治療效果不明顯，且感染指標(biāo)加重情況下沒(méi)有考慮到病情復(fù)雜性、沒(méi)有進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，也沒(méi)有建議轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院治療，故此鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定其存在一定過(guò)錯(cuò)。

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，應(yīng)該具有與其醫(yī)療水準(zhǔn)相應(yīng)的高度的注意，對(duì)患者盡到最善良的謹(jǐn)慎和關(guān)心，以避免患者遭受不應(yīng)有的危險(xiǎn)或損害的發(fā)生，違反該注意義務(wù)即為過(guò)錯(cuò)。本案患者入院時(shí)，省醫(yī)院已明知患者右腎動(dòng)脈瘤破裂出血，其作為地區(qū)最大的知名三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，應(yīng)有能力考慮到患者是否可能再次發(fā)生破裂，并及時(shí)會(huì)診以防出現(xiàn)緊急情況，從而盡早給予患者相應(yīng)的治療方案，而醫(yī)方并未進(jìn)行相關(guān)會(huì)診，僅考慮患者目前病情穩(wěn)定，可暫保守治療，直到患者突發(fā)腹部脹痛，才考慮動(dòng)脈瘤再次破裂，最終因內(nèi)臟動(dòng)脈瘤（雙腎、脾、腸系膜）破裂并發(fā)失血性休克，搶救無(wú)效死亡。故此，鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定省醫(yī)院存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。

另外，本案還存在省醫(yī)院違反病歷書(shū)寫(xiě)制度的情形。病歷是衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和管理、醫(yī)保部門(mén)付費(fèi)和監(jiān)管的主要數(shù)據(jù)來(lái)源。其不僅是衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政處罰的主要證據(jù)，同時(shí)也是醫(yī)療訴訟中的重要依據(jù)，對(duì)案件結(jié)果有重大影響，醫(yī)患雙方往往圍繞著病歷問(wèn)題產(chǎn)生爭(zhēng)議，實(shí)踐中亦確實(shí)存在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)制作、保管、封存、拆封病歷等不符合規(guī)范的情況。近年來(lái)，衛(wèi)生行政部門(mén)因患者不服病歷違規(guī)等問(wèn)題投訴處理結(jié)果而提起的履責(zé)行政訴訟案件也呈上升態(tài)勢(shì)。

關(guān)于病歷問(wèn)題對(duì)醫(yī)方責(zé)任認(rèn)定的影響問(wèn)題，實(shí)踐中常見(jiàn)的爭(zhēng)議點(diǎn)集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在隱匿、篡改、偽造病歷的行為，其病歷問(wèn)題是否會(huì)影響醫(yī)療損害責(zé)任比例。據(jù)醫(yī)法匯《2023年全國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，2023年法院對(duì)醫(yī)方隱匿、篡改、偽造病歷材料的認(rèn)定率為35.48%，較2022年的32.26%，增長(zhǎng)了3.22%。病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范致使醫(yī)方責(zé)任比例受影響的案件占比為41.94%，較2022年的37.63%，增長(zhǎng)了4.31%。由此可見(jiàn)，人民法院對(duì)醫(yī)方存在問(wèn)題病歷的審查更為嚴(yán)格。

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守，同時(shí)還需嚴(yán)格按照法律法規(guī)履行注意義務(wù)，避免因未盡注意義務(wù)而承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）