點擊上方“天使智庫”→點擊右上角“…”→點選“設為星標★”，每天第一時間看推送！！

導讀

回顧這一事件，依然觸目驚心！全院要引以為戒！

案例

這場悲劇發生在2019年10月10日，安徽省亳州市渦陽縣公安局通報，9日凌晨，渦陽縣店集鎮衛生院發生火災，經消防部門全力撲救，火情已經撲滅，現場發現5具遺體。

2019年10月10日中午，安徽省亳州市渦陽縣公安局官微“亳州渦陽公安在線”發布警情通報：

10月9日凌晨2時許，渦陽縣店集鎮衛生院發生一起火災，致5人死亡。

經查，火災發生前，店集鎮衛生院住院樓內共有13人，其中住院病人有7名、陪護人員有4名、醫護人員有2名。火災發生后，當地政府和縣消防救援大隊第一時間趕到現場進行撲救，其中6名病人和2名醫護人員得到及時撤離，目前無大礙。另，1名7旬病人和4名陪護人不幸死亡。

縣委、縣政府成立了“10.9”火災處置工作組，對在這起事故中不幸死亡人員表示深切哀悼，并積極做好死者善后及其親屬撫慰工作。公安機關和省、市消防救援專家趕到現場，進行事故等調查。火災原因和相關責任待查清后將及時向社會公布。

2020年8月11日，安徽省應急管理廳在其官網發布了亳州市渦陽縣店集鎮中心衛生院“2019109”較大火災事故調查報告。

2019 年10月9 日1時50分許，亳州市渦陽縣店集鎮中 心衛生院住院部綜合樓發生火災事故，共造成 5 人死亡，5 人受傷，直接經濟損失 502.85 萬元。

（事故衛生院住院部綜合樓火災后概貌）

調查報告指出，事發當晚18時28分許，渦陽縣店集鎮中心衛生院護士于芬，在該院住院部綜合樓值夜班期間，借用程光（病人程效云親屬)的打火機點燃蚊香，用輸液瓶掛鉤勾住蚊香并懸掛在病歷車的車把上，病歷車靠著護士站東墻，后又在蚊香正下方放一個裝廢紙的紙箱接蚊香灰。

（2019年10月8日晚當班護士點燃蚊香視頻截圖）

21時30分許，于芬離開護士站前往護士值班室時未拿走蚊香，也未熄滅蚊香。

2019 年10月9日1時50分許，蚊香掉落在紙箱內冒煙起火。

起火后不久，一層東側內科三病房住院病人金興峰發現火情，并叫醒其妻子金王氏，金王氏又叫醒和他們同病房的高宋氏，三人一同逃出住院部大樓，并呼喊救火。

醫生程飛聽到喊聲發現起火后，沖出住院部，并于2 時 4 分 許，向110 指揮中心報警。

護士于芬聽到喊聲后，跑到樓梯口西邊拿了一個滅火器，從一樓輸液大廳的小門出去繞到護士 站外面準備滅火，因當時火勢很大，煙霧很濃，被迫撤出， 后又給衛生院南邊門診部的李壽坤醫生打電話求救。

二層陪護人員高傳英發現火情后，叫醒同病房的病人姚盼和王桂蘭，三人逃進二樓最西側外科五病房，姚盼關上房門，以阻 擋火勢，并叫醒外科五病房中的病人李志夫，四人共同躲在南側窗戶下。姚盼將手機的手電筒功能打開，向窗外閃光求救。

趕來救援的醫生李壽坤看到姚盼發出的求救信號，協同程飛等醫生通過梯子，爬上西南側病房下臨時搭建的急救室屋面，用羊鎬破拆外科五病房防盜窗，救出困在屋內的四人， 后通過衛生院的急救車將其送往渦陽縣中醫院治療。

火災發生前住院部綜合樓內共有14 人，其中住院病7人，陪護員 5人，醫護員 2人。

本次事故共造成 5 人死亡，5 人受傷。5名死者包括1名76歲患者和4名陪護人員，其中兩人分別為1歲和2歲的女嬰：

1、病人王振杰， 男76歲。王慶，男39 歲，家庭住址：安徽省渦陽縣店集鎮陳寨行政村程小樓自然村2號。

2、姚單單，女32 歲，家庭住址：安徽省渦陽縣店集鎮陳寨行政村 程小樓自然村2號。

3、王茹雅，女1歲，家庭住址：安徽省渦陽縣店集鎮陳寨行政村 程小樓自然村2號。

4、王俊豪， 女2歲，家庭住址：安徽省渦陽縣店集鎮陳寨行政村 程小樓自然村2號。

這4人是同一個病人的陪護，看地址，應該是一家人，一對夫妻和一雙兒女。

（事故衛生院住院部綜合樓正面大廳火災后現狀圖）

這一事件導致包括公安派出所、鎮黨委、鎮政府、縣衛健委、縣政府、省衛健委等多人被處分：

1、于芬，當班護士，事故直接責任人，已經檢察機關批準逮捕；

2、李文，店集鎮中心衛生院院長，建議依法由公安機關立案調查；

3、閆忠輝，店集鎮中心衛生院分管消防的副院長，建議給予其黨內嚴重警告、副院長職務處分；

4、王震，派出所副指導員，建議給予政務記過處分；

5、蔣真源，店集鎮黨委書記，建議給予政務記過處分；

6、張濤，店集鎮黨委副書記、鎮長，建議給予政務記過處分；

7、劉化云，渦陽縣衛生健康委員會黨組書記，建議給予政務警告處分；

8、孫紅梅，渦陽縣衛生健康委員會副科級干部，建議給予政務記過處分；

9、曹錫君，渦陽縣人民醫院院長，建議給予政務記過處分；

10、王松濤，渦陽縣人民政府副縣長，分管消防工作，建議責成其向渦陽縣人民政府作出深刻書面檢查；

11、馬勇，省衛生健康委員會中醫藥服務管理處處長，建議由省衛生健康委員會對其進行批評教育。

同時，對一些負有主體責任的單位和部門，也進行了嚴肅處理：

1、對事故責任單位店集鎮中心衛生院給予相應的行政處罰；

2、責成店集鎮公安派出所向渦陽縣公安局作出深刻書面檢查；

3、責成店集鎮人民政府、渦陽縣衛生健康委員會分別向渦陽縣人民政府作出深刻書面檢查；

4、責成渦陽縣人民政府向亳州市人民政府作出深刻書面檢查。同時將事故相關責任企業和人員移交渦陽縣人民政府依法依規進行查處。

事后反思

這次事故的代價實在是慘痛得讓人難以接受。

如果當晚值班護士哪怕有一點兒防火安全防范意識，也許悲劇就不會發生了吧？

可惜世上沒有如果，只有后果。

一個安全疏忽，造成一家老小5條無辜人命離世，何其可悲！何其可憐！

前事不忘后事之師，從這起災事故中，暴露了衛生院哪些問題呢？

第一個問題，護士、衛生院消防意識淡薄。

從官方的調查通告出可以得知，護士當晚在點蚊香的時候，底下是用裝廢紙的紙箱接蚊香灰的。

也許，一開始的時候她找不到合適的容器，她以為自己會記起來點蚊香這件事，等到蚊香快要燒完的時候可以把蚊香換下來，這樣就不會燒到紙箱了。

但是她沒有想到的是，人是健忘的，很多火災的發生，都是由于當事人的遺忘。比如好多人在家煲湯的時候，中途跑去做其他事情，時常會忘記關掉煤氣，最終造成火災。

醫院值班的時候，一旦忙起來，肯定是暈頭轉向找不著北的，這時候，很容易記不起來當初自己點了蚊香。

除了護士的消防意識淡薄外，醫院的消防意識也是一塌糊涂。

第二個問題，醫院陪護管理不到位。

一般情況下，醫院患者的陪護人數是有規定的。醫院應該根據患者的病情來決定是否需要留人陪護，一般是一個病患一個陪護。

但是這家衛生院，那位老年患者住院，當天晚上居然一家4口都留在了醫院里面陪護，相當于整家人都搬來了醫院，這么多人，勢必會對醫院的管理造成阻礙。

第三個問題，醫院值夜班的環境實在太差。

護士為什么要點蚊香？答案顯而易見，蚊子很多。

明知晚上會有很多蚊子，但是醫院為什么沒有給醫護人員提供安全性更加高的電蚊香呢？小小的蚊香，也不是什么貴重物品，提供這個也不是難事吧？

如果醫院的管理者多多體貼下一線值班的人員，事情至少不會發展到現今的地步啦！

第四個問題，領導管理漏洞百出。

雖然當晚值班的護士確實負有重大責任，但是我們不難發現，所有火災事故的發生，是多方面因素共同作用下形成的，單單苛責當班的護士，也是有失公允的。

圖文來源：江淮醫學

本期責編：仇家興

精選