稀缺號(hào)，是社區(qū)醫(yī)院在分級(jí)診療體系中發(fā)揮作用的一個(gè)工具

文 | 辛穎

編 | 王小

圖/北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向患者展示家庭醫(yī)生的服務(wù)模式 攝/辛

2024年7月29日，多次搶號(hào)失敗的王楓（化名），終于掛上了北京協(xié)和醫(yī)院（下稱(chēng)“協(xié)和醫(yī)院”）婦科門(mén)診的號(hào)，這次她沒(méi)有守在手機(jī)前，搶在放號(hào)的第一時(shí)間快速點(diǎn)擊，而是來(lái)到了家門(mén)口的社區(qū)醫(yī)院，在此轉(zhuǎn)診、掛號(hào)到協(xié)和醫(yī)院。

那些全國(guó)最難掛的號(hào)，通過(guò)社區(qū)醫(yī)院變得容易了。這是2024年上半年北京、上海發(fā)生的一個(gè)重要變化。

兩地同時(shí)將大三甲醫(yī)院的部分號(hào)源，提前放給社區(qū)醫(yī)院，且放到社區(qū)的號(hào)源數(shù)量增多，醫(yī)院、科室范圍也擴(kuò)大了，如北京新增了協(xié)和醫(yī)院等國(guó)家衛(wèi)健委直屬醫(yī)院。

憑借“號(hào)源”這一珍貴的資源，居民愿意去社區(qū)醫(yī)院就診，并簽約家庭醫(yī)生。上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（下稱(chēng)“古美社區(qū)醫(yī)院”）副主任沈真原介紹，4月新政推出后，平均每天和家庭醫(yī)生簽約的有100多人，“從來(lái)沒(méi)有增速這么快過(guò)”。

讓居民小病在家門(mén)口解決，大病上大醫(yī)院，逐級(jí)向上轉(zhuǎn)診，形成分級(jí)診療，是中國(guó)醫(yī)改最重要的任務(wù)之一。此番掛號(hào)規(guī)則的調(diào)整，就是希望往大三甲擠的輕癥病人留在社區(qū)醫(yī)院。

2023年國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《基層衛(wèi)生健康便民惠民服務(wù)舉措》，第一條就提出，預(yù)約號(hào)源向基層下沉，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生在預(yù)約轉(zhuǎn)診、檢查、住院床位等方面的作用，并推動(dòng)不同機(jī)構(gòu)間檢查及檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)共享。

“如果號(hào)源能夠?qū)⒒颊呶缴鐓^(qū)醫(yī)院固然是推動(dòng)分級(jí)診療的一件好事，更重要的是，如何借此機(jī)會(huì)，讓社區(qū)和上級(jí)醫(yī)院整體形成良性互動(dòng)，真正體現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院在分級(jí)診療體系中的價(jià)值。”中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)醫(yī)保專(zhuān)委會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)傅虹橋說(shuō)。

No.1優(yōu)先掛號(hào)的引力

王楓在北京市預(yù)約掛號(hào)統(tǒng)一平臺(tái)看到，協(xié)和醫(yī)院婦科一周之內(nèi)的號(hào)源已經(jīng)全都沒(méi)有了。她的朋友花1200元掛上了協(xié)和醫(yī)院國(guó)際部的門(mén)診號(hào)，“太貴了”。她說(shuō)。

此前王楓已經(jīng)輾轉(zhuǎn)去過(guò)三家北京的三甲醫(yī)院?jiǎn)栐\，病情雖然大有緩解，但始終沒(méi)有痊愈，所以王楓還是想到最頂尖的協(xié)和醫(yī)院試試看，連續(xù)幾天的下午四點(diǎn)在手機(jī)“蹲守”醫(yī)院放號(hào)都失敗后，她已經(jīng)要放棄了。

偶然間王楓看到社區(qū)醫(yī)院可以?xún)?yōu)先掛號(hào)的消息，從家走到社區(qū)醫(yī)院五分鐘，掛號(hào)費(fèi)報(bào)銷(xiāo)后1元，她決定試試。到社區(qū)醫(yī)院后，醫(yī)生登錄北京市基層衛(wèi)生預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)平臺(tái)（下稱(chēng)“轉(zhuǎn)診平臺(tái)”），王楓能看到兩周內(nèi)的號(hào)源，協(xié)和醫(yī)院還有三天有號(hào)可以選擇。

王楓成功預(yù)約了協(xié)和醫(yī)院的號(hào)。至2024年5月，這個(gè)轉(zhuǎn)診平臺(tái)已經(jīng)覆蓋北京全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和126家上級(jí)醫(yī)院。北京市衛(wèi)生健康委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，上級(jí)醫(yī)院要為社區(qū)預(yù)留30%以上的號(hào)源，其中50%為專(zhuān)家號(hào)。

22家北京市衛(wèi)健委所屬醫(yī)院的力度更大，在常規(guī)放號(hào)周期兩周前，按比例為外地來(lái)京的患者、診間預(yù)約患者預(yù)留號(hào)源后，其余的門(mén)診預(yù)約號(hào)源全部放開(kāi)在該平臺(tái)上。

“起初的轉(zhuǎn)診量很少，到2024年增長(zhǎng)稍明顯。”北京市海淀區(qū)一家衛(wèi)生服務(wù)站相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，北京衛(wèi)健委從2023年8月中旬開(kāi)始培訓(xùn)，到年底初步使用轉(zhuǎn)診平臺(tái)。

病人在社區(qū)醫(yī)院就診時(shí)，或有一些癥狀需要去綜合醫(yī)院進(jìn)一步檢查，或需要明確治療方案，就需要通過(guò)轉(zhuǎn)診解決。2024年1月-4月，北京市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總計(jì)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者34.27萬(wàn)人次，較去年同期增長(zhǎng)29.2%。

同樣的變化發(fā)生在1000多公里外的上海。4月起，上海依托市級(jí)分級(jí)診療平臺(tái)，將37家市級(jí)醫(yī)院、116家區(qū)屬醫(yī)院的門(mén)診號(hào)源，早于社會(huì)面五天放給全市248家社區(qū)醫(yī)院。

在上海，大醫(yī)院拿出50%的號(hào)源給社區(qū)，其中專(zhuān)家號(hào)占25%，專(zhuān)科/專(zhuān)病號(hào)占40%，普通號(hào)占35%。為應(yīng)對(duì)居民的臨時(shí)就醫(yī)需求，每位出診專(zhuān)家開(kāi)診前兩天會(huì)再放兩個(gè)號(hào)單獨(dú)留給社區(qū)。

從社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診上來(lái)的患者，在上海二、三級(jí)醫(yī)院可以享受“優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院”。如在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，院方通過(guò)技術(shù)手段在后臺(tái)標(biāo)記家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診來(lái)的患者，預(yù)約檢查時(shí)會(huì)自動(dòng)識(shí)別予以?xún)?yōu)先，縮短排隊(duì)候檢時(shí)間。

如果社區(qū)醫(yī)院拿到的號(hào)沒(méi)有使用，會(huì)盡快向社會(huì)面開(kāi)放，確保資源不浪費(fèi)。

新政推出一個(gè)多月后，閔行區(qū)莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成了657名簽約居民的轉(zhuǎn)診服務(wù)，超過(guò)該院去年全年的轉(zhuǎn)診量。截至7月21日，上海閔行區(qū)14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已完成向上轉(zhuǎn)診9486人次。

傅虹橋指出，大多數(shù)國(guó)家實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，是通過(guò)強(qiáng)制病人沒(méi)有基層醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，不能到大醫(yī)院看病，或者沒(méi)有醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。中國(guó)不適合強(qiáng)制推患者去基層醫(yī)院，但將稀缺的掛號(hào)資源向基層傾斜是吸引患者的手段之一。

No.2做大醫(yī)院需要的橋梁

幫有需要的患者轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院去，其實(shí)一直都是社區(qū)醫(yī)院的職能，只是以往，患者到社區(qū)轉(zhuǎn)診還不如自己掛號(hào)效率高。

早期一些地方的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)中，社區(qū)醫(yī)生只是在系統(tǒng)中填寫(xiě)一張轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單，患者到上級(jí)醫(yī)院能不能掛上號(hào)，什么時(shí)候看上病，這張轉(zhuǎn)診申請(qǐng)不起作用。

北京市方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（下稱(chēng)“方莊社區(qū)醫(yī)院”）在2018年曾主動(dòng)和114掛號(hào)平臺(tái)合作，“當(dāng)時(shí)將114掛號(hào)平臺(tái)嵌入到我們醫(yī)生診療的系統(tǒng)里，方便給患者精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診，但我們能夠預(yù)約到的號(hào)源和居民自己打114電話(huà)能預(yù)約的是完全一樣的。”該中心主任劉新穎說(shuō)。

圖/北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置家庭醫(yī)生簽約服務(wù)臺(tái)用于患者健康

這家管理著7.8萬(wàn)居民健康的社區(qū)醫(yī)院，是全國(guó)第一家掛牌成立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2023年門(mén)診量約44萬(wàn)人次。

多年來(lái)北京、上海一直在推進(jìn)號(hào)源下沉、同步完善信息平臺(tái)搭建，過(guò)程中也遇到過(guò)一些難題，一是參與醫(yī)院有限，如國(guó)家衛(wèi)健部門(mén)的直屬醫(yī)院沒(méi)有接入平臺(tái)。

二是號(hào)源少。一位社區(qū)醫(yī)生介紹，以前三級(jí)醫(yī)院只有10%的號(hào)源給到社區(qū)，其中專(zhuān)家號(hào)就更少，患者還是很難約到合適的醫(yī)生。

三是轉(zhuǎn)診優(yōu)先在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，和患者需求有一定偏差。“以前我們要優(yōu)先將患者轉(zhuǎn)診到區(qū)內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院，但方莊地處北京豐臺(tái)與東城、朝陽(yáng)三區(qū)交界地，社區(qū)的老年患者居多，受交通便利性以及服務(wù)特色等的影響，區(qū)域內(nèi)的轉(zhuǎn)診不足以滿(mǎn)足居民的需求。”劉新穎介紹。

要滿(mǎn)足患者的需求，社區(qū)醫(yī)院有時(shí)就得自己“拼關(guān)系”。方莊社區(qū)醫(yī)院和北京醫(yī)院的心血管科室合作中，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)同在一個(gè)微信群，“比如看心電圖有些拿不準(zhǔn)的問(wèn)題，我們就直接發(fā)群里，北京醫(yī)院的醫(yī)生隨時(shí)回復(fù)，小問(wèn)題幾句話(huà)就解決了，需要轉(zhuǎn)診的就在群里對(duì)接，給患者加號(hào)、預(yù)約時(shí)間等。”方莊社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生葛彩英說(shuō)。

然而，這樣緊密的合作很稀缺。傅虹橋指出，社區(qū)和上級(jí)醫(yī)院合作的主動(dòng)權(quán)還是在大醫(yī)院手中，全國(guó)各地的優(yōu)秀案例中能夠看到的共通點(diǎn)是，首先轉(zhuǎn)診上來(lái)的患者要達(dá)到一定的量，這要求社區(qū)醫(yī)院自身發(fā)展的基礎(chǔ)好，才能得到大醫(yī)院的重視；二是從醫(yī)生專(zhuān)業(yè)的角度，能轉(zhuǎn)上來(lái)復(fù)雜病癥，是三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生想看的病人，合作動(dòng)力就強(qiáng)。

目前而言，“大部分患者還是自己直接掛號(hào)，現(xiàn)在掛號(hào)渠道很多，也很方便，社區(qū)轉(zhuǎn)診上來(lái)的患者很少。”北京一家單日門(mén)診量過(guò)萬(wàn)的三甲醫(yī)院工作人員直言。

從特定科室加強(qiáng)合作或許是一個(gè)更容易推動(dòng)的路徑，因?yàn)榛鶎踊颊叩募膊√攸c(diǎn)明顯，如上海通過(guò)社區(qū)預(yù)約號(hào)源的人群中，高血壓、糖尿病患者占比62.5%。

值得注意的是，當(dāng)三級(jí)醫(yī)院號(hào)源更直接的向所有社區(qū)醫(yī)院敞開(kāi)時(shí)，夾在其中的二級(jí)醫(yī)院面臨更大的考驗(yàn)，上海財(cái)經(jīng)大學(xué)原衛(wèi)生政策與管理研究中心主任俞衛(wèi)指出，尤其是在北京、上海這樣的大城市，二、三級(jí)醫(yī)院的定位重合度非常高，如果二級(jí)醫(yī)院不發(fā)展出自己的特色，就難擔(dān)起這個(gè)體系中，分級(jí)過(guò)渡的角色。

No.3決定權(quán)在誰(shuí)手里

在成功掛上協(xié)和醫(yī)院的號(hào)后，社區(qū)醫(yī)生提醒王楓，“不簽約家庭醫(yī)生的患者，一年只可以使用兩次轉(zhuǎn)診服務(wù)。”

已經(jīng)在北京生活15年的王楓，幾乎沒(méi)在社區(qū)醫(yī)院看過(guò)病，既沒(méi)有建立健康檔案，也沒(méi)有簽約過(guò)家庭醫(yī)生。然而“為了以后掛號(hào)方便”，王楓爽快地決定簽約家庭醫(yī)生，還意外獲贈(zèng)一份簽約小禮品。

像王楓這樣只為掛號(hào)而來(lái)的不是個(gè)例。上述社區(qū)醫(yī)生解釋?zhuān)绻颊咧鲃?dòng)要求轉(zhuǎn)診，一般不會(huì)強(qiáng)行拒絕，原因在于擔(dān)心引起糾紛，尤其是萬(wàn)一存在沒(méi)及時(shí)發(fā)現(xiàn)的病癥，后續(xù)麻煩可能會(huì)更大，社區(qū)醫(yī)院比較注重與居民的關(guān)系，所以通常會(huì)尊重患者的要求為他轉(zhuǎn)診。

“居民想直接到上級(jí)醫(yī)院看病，其實(shí)是因?yàn)榇蠹疫^(guò)去的習(xí)慣沒(méi)有轉(zhuǎn)變過(guò)來(lái)，這需要和社區(qū)醫(yī)院逐漸建立信任的一個(gè)過(guò)程，我們也是盡可能的讓家庭醫(yī)生引導(dǎo)患者合理利用醫(yī)療資源。”沈真原介紹。

雖然現(xiàn)在有很多患者是被號(hào)源吸引來(lái)的，但在上海古美社區(qū)醫(yī)院每天約2000人次的門(mén)診中，也只有20多名轉(zhuǎn)診患者，大部分其實(shí)還是被留在了社區(qū)。

號(hào)源下沉增加了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的吸引力，但醫(yī)生并不是簡(jiǎn)單地幫居民掛號(hào)。劉新穎認(rèn)為，“80%的疾病在社區(qū)醫(yī)院都是可以解決的，現(xiàn)在的變化是當(dāng)遇到我們不能解決的問(wèn)題時(shí)，可以精準(zhǔn)地幫患者轉(zhuǎn)入適合的醫(yī)院和適合的科室，更好地為患者提供服務(wù)。”

只是王楓在轉(zhuǎn)診中遇到了一個(gè)尷尬環(huán)節(jié)，掛號(hào)系統(tǒng)中有三個(gè)可以選擇的協(xié)和醫(yī)院婦科醫(yī)生，但并不顯示這三位醫(yī)生各自擅長(zhǎng)的領(lǐng)域，社區(qū)醫(yī)生也不知道怎么選，就讓王楓立刻自己用手機(jī)上網(wǎng)查詢(xún)選一個(gè)。

幫患者掛號(hào)只是第一步，“更完善的分級(jí)診療體系中，醫(yī)生不應(yīng)該只是把患者送到上級(jí)醫(yī)院，而是應(yīng)該承擔(dān)健康守門(mén)人角色。號(hào)源下沉真正的核心不在于幫患者掛號(hào)，而是真正體現(xiàn)幫患者分診的服務(wù)價(jià)值，增加患者黏性。這樣即便在那些號(hào)源并不特別緊缺的地方，也能體現(xiàn)出號(hào)源下沉的價(jià)值。”傅虹橋說(shuō)。

如在英國(guó)的分級(jí)診療，早期患者不能選擇轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)生的，到后來(lái)英國(guó)調(diào)整為向上轉(zhuǎn)診時(shí)，有六個(gè)醫(yī)生可以選擇，很多時(shí)候還是需要家庭醫(yī)生來(lái)為患者介紹不同的醫(yī)生的專(zhuān)長(zhǎng)。

信息化確實(shí)提供了一個(gè)省力的解決方案。同樣在轉(zhuǎn)診平臺(tái)上，北京宣武醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的亞專(zhuān)業(yè)介紹就更詳細(xì)，葛彩英在7月底為一位69歲的簽約患者轉(zhuǎn)診，“他是2007就在我們醫(yī)院建檔了，這些年我對(duì)他的病情都比較了解，他之前摔了一跤，然后查出腦動(dòng)脈血管瘤，這次要考慮手術(shù)，我就幫他轉(zhuǎn)到神外專(zhuān)業(yè)比較好的宣武醫(yī)院，根據(jù)平臺(tái)上的簡(jiǎn)介，預(yù)約了一位擅長(zhǎng)看血管畸形的醫(yī)生”。

但信息化的建設(shè)成本大、難度高，從多年來(lái)北京、上海的轉(zhuǎn)診平臺(tái)搭建發(fā)展就可看出。比如北京的轉(zhuǎn)診平臺(tái)，仍然沒(méi)有和社區(qū)醫(yī)院的系統(tǒng)打通。因?yàn)檗D(zhuǎn)診平臺(tái)使用的是公用網(wǎng)絡(luò)，社區(qū)醫(yī)生平時(shí)用來(lái)問(wèn)診的電腦，使用的是醫(yī)保專(zhuān)網(wǎng)，不能訪問(wèn)外網(wǎng)，所以有些社區(qū)醫(yī)院讓醫(yī)生在手機(jī)上操作，但屏幕不適配、字體較小，操作并不十分方便。于是有些社區(qū)醫(yī)院?jiǎn)为?dú)有一臺(tái)公用網(wǎng)絡(luò)電腦，讓需要轉(zhuǎn)診的患者問(wèn)診后統(tǒng)一到這里去掛號(hào)。

無(wú)論是否有足夠強(qiáng)大的信息化助力，俞衛(wèi)都認(rèn)為，在分級(jí)診療體系中，更重要的仍是醫(yī)生之間的連接，“現(xiàn)在已經(jīng)有三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生的溝通，但范圍太小，希望能夠借由號(hào)源的撬動(dòng)，未來(lái)讓每一個(gè)社區(qū)醫(yī)院手里握有一批三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生資源，有互動(dòng)的溝通，才能完整的做好患者管理，體現(xiàn)分診體系的價(jià)值”。

葛彩英近來(lái)在幫一位熟識(shí)的協(xié)和醫(yī)院醫(yī)生招募患者，這是一個(gè)治療老年男性勃起功能障礙（ED）的臨床研究。“我一開(kāi)始以為幫不上什么忙，但其實(shí)老年糖尿病患者中的ED病癥比例還挺高，所以社區(qū)也有不少患者感興趣，就幫他們多提供一個(gè)治療方案的選擇。”她說(shuō)。

在雙向轉(zhuǎn)診體系中，社區(qū)醫(yī)院同樣期待電子病歷的打通。劉新穎介紹，“患者在上級(jí)看好病后，就自然轉(zhuǎn)回到社區(qū)了，如能知道上級(jí)醫(yī)生的診治過(guò)程，對(duì)基層醫(yī)生是很重要的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。現(xiàn)在我們只能通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)，看到患者在上級(jí)醫(yī)院用了哪些醫(yī)保目錄中的藥，非常模糊的了解。期待加快推進(jìn)基層和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的共享，也能避免重復(fù)檢查和治療。”

傅虹橋指出，要讓轉(zhuǎn)診系統(tǒng)長(zhǎng)期良好的運(yùn)轉(zhuǎn)下去，還有一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)在于如何做好基層醫(yī)院的能力提升和激勵(lì)，“要讓社區(qū)醫(yī)院也有獲得感，而不是感覺(jué)到只把患者都介紹到大醫(yī)院去了”。