“小張，我要出去旅游的，幫幫忙，讓我快點康復哦。”見到張樂，徐阿姨已熟門熟路，這是她第二次骨折了，在三級醫院手術后，她直奔社區做康復。張樂是普陀區真如鎮街道社區衛生服務中心的康復治療師，1997年出生的他已和社區老人打成一片。

我國是全球康復需求最大的國家，超過4.6億人有康復需求，這其中包括超過4500萬的失能失智老人、超7000萬的殘疾人群體，以及近3億的慢性病患者。以腦卒中為例，綜合我國的人口基數與腦卒中的發病率，平均每10秒就有1人初發或復發腦卒中。這些患者在度過急性期后，都需要專業的康復治療。

如此大的康復需求誰來接？從國家到地方，康復體系已在啟動構筑：三級醫院設立康復科，一些二級醫院轉型為康復醫院，將康復服務引入社區……很長一段時間里，位于“網底”的社區康復，被視作是整個康復體系中的最薄弱環節。

記者從上海市衛健委獲悉，全市目前已有143家社區衛生服務中心建成康復中心。像張樂這樣的“新面孔”，體現的正是社區醫療承接的新功能，同時也是基層醫療必須直面的新課題：三甲醫院“下轉”的有待康復的患者，社區如何接住、接好？

就近，就是康復的“剛需”

就在前幾天，徐阿姨又出去旅游了。看著她朋友圈曬出的美圖，張樂美滋滋，這對他來說是“最好的成績單”。

別看張樂年紀輕，他的“康復履歷”挺豐富：這名上海小伙在上海中醫藥大學康復專業本科畢業后，專程去英國學康復；回國后拿到高端私立醫院康復崗位的錄取通知，后卻因機緣巧合，決定投身社區康復。目前，張樂已在真如鎮社區衛生服務中心工作一年。

這家社區康復中心，每周一到周五開放，張樂每天接診8至10名患者，大多為社區老人。為何要放棄私立醫院優渥的待遇？張樂坦言，“在社區越做越有勁”。

“社區康復和三甲醫院康復、高端私立醫院都有不同。”張樂說，在高端私立醫院，“客群”主要是中青年，多為運動傷害后的康復需求。而在三甲醫院，康復群體各年齡段都有，但就診流程較復雜、候診時間長，“很可能一個病人在路上來回一兩個小時，真正做康復治療只有20多分鐘。”

張樂深知，康復治療是漫長的“拉鋸戰”，需要約3萬次的重復動作訓練才能改變固有的異常運動模式。在社區康復中心，他能給患者充分的訓練時間，且費用相對低廉，沒有商業康復機構的“天價套餐”。

事實上，社區康復做得好，不僅能為一個個體或家庭解決燃眉之急，隨著城市人口老齡化不斷加劇，更多老年人對康復醫療及長期照護服務的需求也與日俱增。

張樂興奮地告訴記者，相較一些大醫院的流水線型康復門診，在上海，社區康復距百姓“更近”，這里有智能康復儀器，有特色康復門診，有上級醫院專家坐診，也有個性化康復服務，從頂層設計和制度層面看，社區康復的目標很明確——讓老百姓“觸手可及”。

好的康復，能“預防再發病”

隨著一個個社區康復中心陸續建成，“特色康復”提上議程。

去年6月，59歲的金先生接到奉賢區南橋鎮社區衛生服務中心打來電話：“下月第一個禮拜二下午有心臟康復科普講座，歡迎您參與。”

劉劍鋒正進行冠心病科普講座，臺下座無虛席。（受訪方供圖）

這通電話為何主動打來？原因追溯到金先生心臟的兩枚小小支架上。去年4月，他突發急性心梗，送至奉賢區中心醫院急救，通過經皮冠狀動脈介入治療（PCI）手術，老先生先后植入了兩枚“救命支架”。出院之際，金先生以為治療畫上句點，殊不知，他的情況已通過醫聯體轉到南橋鎮社區衛生服務中心。接起電話那刻，金先生才明白還有康復路要走。

數據顯示，我國心血管疾病患病人數達3.3億，其中冠心病達1100萬，想保證生活質量，術后康復很關鍵。“讓患者長期跑到上級醫院做康復不現實，心臟康復的‘主陣地’一定在社區。”這是南橋鎮社區衛生服務中心心臟康復專病負責人劉劍鋒掛在嘴邊的一句話。

自2019年創立奉賢區首家PCI術后社區康復指導中心以來，南橋鎮社區衛生服務中心引進智能康復設備，開發遠程監護系統，制定“藥物+運動+營養+心理+戒煙等不良生活方式干預”五大處方加體外反搏的綜合康復管理方案。去年，該中心獲國家標準化心臟康復中心認證，是當年唯一獲此認證的社區醫療機構。

目前，該中心有一支9人組成的“心臟康復天團”，匯集西醫全科醫師、中醫全科醫師、康復治療師、心理咨詢師、營養師、康復護士等。“我們就像拼圖一樣，將全科醫生和專病團隊優勢整合，一切圍繞患者而來。”劉劍鋒說。

去年7月，金先生做了出院后第一次6分鐘步行實驗，結果不理想。平地行走6分鐘，他走了260米，正常應走到450米才及格。劉劍鋒很快指出金先生的問題：“不是不能走，而是不敢走。”

“運動恐懼”是心臟康復常見現象。劉劍鋒舉例說，有的老人剛開始甚至不敢洗衣服、不敢洗澡，就怕支架會掉下來，也有的老人考慮“靜養”，裝好支架后回去躺著不動，結果心肺功能、運動能力開始下降，各種并發癥都會來，更急人。

怎么辦？該中心至少每月一次面向PCI術后居民開展冠心病科普講座，在患友微信群提供24小時在線服務，通過手機App遠程監護居家康復情況。一位社區醫生自豪地告訴記者，康復中心開在“家門口”后，那些“不敢動的人”在這里看到安了四五個支架但狀態很好的“榜樣”，也開始慢慢回歸生活的常態。還有一些老擅自停藥的患者，也在監督下有了改變，“按時吃藥變得像晨練一樣自然。”

今年3月，已在南橋鎮社區衛生服務中心心臟康復中心接受了8個月康復治療的金先生再次進行6分鐘步行實驗，這次的成績是510米，走得虎虎生風。這并非個例，該中心的康復患者中，服藥依從性、冠心病知曉率分別較2020年提升40.8%、58.2%，冠心病再次急診及住院率下降35.2%。

好的康復，能發揮“預防再發病”的效果。如今，南橋鎮社區衛生服務中心的心臟康復模式還在金山、閔行等社區推廣。

上下聯動，如何“動”起來

在浦東新區北蔡社區衛生服務中心，515平方米的康復大廳內，十多名患者正在接受康復訓練。這里的骨關節病康復服務吸引患者慕名而來。

“我是肩袖損傷，在華山醫院做了手術，來這做康復。現在肩膀也不痛了！”張女士發現“家門口”的康復中心源于一次偶然——鄰居因膝關節鏡術后引起關節腫痛來這康復，經兩次治療便看到明顯效果。

社區的康復服務，能吸引多少居民？北蔡社區衛生服務中心康復科主任馬俊嶺分享了一組數據：2022年，該康復中心服務患者共2.1萬人次，住院患者38人次；2023年，這組數據分別上升至6.9萬人次、202人次；去年，又進一步提升至10.5萬人次、346人次。

患者在北蔡社區衛生服務中心康復中心做上肢康復訓練。（李晨琰 攝）

節節攀升的就診量反映出社區康復的巨大發展空間。馬俊嶺原是骨科醫生，25年前，他選擇扎根社區，從一名專科醫生轉型為社區醫生，此前的從業經歷讓他深知，康復的早期介入對疾病恢復的重要性，“比如在關節置換、骨折等骨科疾病中，患者住院48小時或生命體征平穩后，即可進行早期康復。”

2012年，北蔡社區衛生服務中心設康復科，馬俊嶺成為康復科主任。“康復是社區衛生服務‘六位一體’中的薄弱環節，我們必須補上這個短板。”如何補？該中心選擇將康復理念接入全科服務，所有全科醫生定期到康復病房輪轉。

這一舉措，著實讓康復科更有底氣了。目前，康復病房39張病床中，近40%的患者從上級醫院轉診而來，患者平均年齡60歲，以神經外科、骨科康復為主。

“馬主任，醫生說我恢復得很好，你的石膏打得漂亮哦。”記者采訪當日，恰巧遇到住院患者賈阿姨給馬俊嶺送錦旗。前段時間，她在商場扶梯上不慎扭傷，踝關節骨折了。在上海市第六人民醫院完成手術后，她很快住進這家社區的康復病房。這次復診歸來，她忙不迭地向馬俊嶺轉述六院專家的夸獎。

“踝關節的康復很有講究。”馬俊嶺一邊檢查賈阿姨的恢復情況，一邊解釋說，該團隊采用階梯式康復方案，先精準固定，再逐步結合理療和運動訓練，“石膏固定必須貼合腳弓，才能讓腿部和足部保持在最佳功能位置，有助患者后續恢復關節功能。”

從“小病不出社區“到“康復就在身邊”，北蔡社區衛生服務中心副主任陳建峰介紹，北蔡社區三級康復網已搭建完畢，由華山醫院、仁濟醫院、曙光醫院等牽頭，制定康復標準、開展康復研究；由東方醫院、周浦醫院、浦南醫院、公利醫院等通過康復特色一體化的醫聯體合作模式，形成“上下聯動”的運行機制。

從年輕人的加入，到社區特色發展、牽手上級醫院資源——在上海，“康復在社區”這一惠民舉措如同患者康復后走出的每一步，日益穩健、有力。