將“共享保額”明確為“均分保額”的特別約定是否有效？孫廣軍律師經(jīng)辦的一起保險合同糾紛案涉及此問題。一審中被告保險公司未對“共享保額”作出明確說明，敗訴后其上訴理由和二審主要爭議焦點之一是關(guān)于“共享保額”的認(rèn)定。

審理法院：江蘇省南京市中級人民法院

案號：（2024）蘇01民終6362號

裁判日期：2024.5.30

一、基本案情

2022年8月，T保險公司江蘇分公司的員工發(fā)送自助投保鏈接，代為D某向T保險公司投保“全家福-三代同堂”（2022版）保險。保單載明：主被保險人及其配偶意外傷害總保額10萬元，意外醫(yī)療共享保額5萬元。特別約定：若被保險人投保時存在精神、行動障礙或患有惡性腫瘤、心臟病、肢體癱瘓、3級高血壓等則不在承保范圍。2023年4月某日，Q某（D某的配偶）上廁所時摔倒，入院診斷：左側(cè)放射冠及基底節(jié)區(qū)腦出血；高血壓病；2型糖尿病。

2023年5月，D某向保險公司報案。保險公司委托公估人員調(diào)查Q某就診、住院記錄等情況，顯示Q某于2023年1月在南京市某醫(yī)院就診，既往病史為高血壓病史數(shù)年，血壓最高180/110mmHg，服用降壓藥物不規(guī)律，入院診斷高血壓病3級（極高危）。2023年6月，某保險公司出具拒賠通知，載明：因Q某存在高血壓病史數(shù)年，血壓值高于180/110mmHg不符合本保單特別約定即不能作為本保險合同被保險人，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)予以解除本保險合同。對合同解除前發(fā)生的任何事故，保險人不承擔(dān)任何責(zé)任。

一審法院認(rèn)為，原告D某為其本人及其配偶Q某在被告T保險公司投保了意外醫(yī)療、意外住院津貼等險種，約定主被保險人、配偶發(fā)生人身意外共享保額5萬元。雖然保險合同特別約定被保險人投保時存在3級高血壓不在承保范圍，但T保險公司并未提交證據(jù)證明其在投保人投保時詢問過投保人及被保險人是否患有3級高血壓及告知投保人患有3級高血壓不能作為本保險被保險人。一審法院判決被告向原告支付醫(yī)療保險金。

T保險公司不服一審判決，上訴至南京中院，請求駁回原告全部訴請。主要事實和理由之一為：一審法院遺漏查明共享保額的約定，以致保險金額認(rèn)定錯誤。保單約定意外醫(yī)療限額為主被保險人、配偶共享保額5萬。特別約定：每一個被保險人的保險金額等于保險單中的總保額金額除以保單實際錄入的被保險人數(shù)。本案中，主被保險人為原告D某，連帶被保險人為其配偶Q某，根據(jù)合同約定，主被保險人及其配偶共享保額為5萬，各被保險人的保額應(yīng)為2.5萬元。T保險公司即便需要承擔(dān)保險責(zé)任也應(yīng)在2.5萬元的醫(yī)療費用范圍內(nèi)承擔(dān)責(zé)任。

二、法院裁判

南京市中級人民法院開庭審理后認(rèn)為：T保險公司將“共享保額”明確為“均分保額”的特別約定，已超出人們對“共享”一詞的通常理解和普遍認(rèn)知，如按照T保險公司的解讀，則該條款實際構(gòu)成對T保險公司責(zé)任的限縮。在此情形下，T保險公司應(yīng)當(dāng)就該特別約定向D某進(jìn)行提示、說明。但縱觀案涉保險的簽訂過程及T保險公司的舉證情況，在案證據(jù)尚不足以證明T保險公司已就“共享保額”的特別約定向D某履行了提示和明確說明義務(wù)。故本院認(rèn)定T保險公司關(guān)于“共享保額”的特別約定條款不產(chǎn)生效力，則其以此約定主張其承擔(dān)的理賠責(zé)任以2.5萬元為限，缺乏事實和法律依據(jù)，本院亦不予支持，最終駁回上訴，維持原判。

三、律師觀點

針對T保險公司主張的“共享保額”為“均分保額”的特別約定，孫廣軍律師的主要意見被法院采納。

（一）特別約定雖用加粗字體，但所有13條特別約定均用加粗字體且字體較小，內(nèi)容繁多，對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，完全沒有以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標(biāo)志作出提示。

（二）保險人將“共享保額”具體約定為根據(jù)被保險人人數(shù)均分，其實質(zhì)為免除和限制保險人責(zé)任的條款，保險人對其履行了提示和明確說明義務(wù)負(fù)有舉證責(zé)任，如保險人舉證不能的，應(yīng)認(rèn)定該特別約定對投保人不發(fā)生法律效力。

（三）保單首頁載明的共享保額，應(yīng)作通常理解。將“共享保額”明確為“均分保額”的特別約定，已超出人們對“共享”一詞的通常理解和認(rèn)知。采用保險人提供的格式條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，應(yīng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。

本案法院最終認(rèn)定“共享保額”為“均分保額”的特別約定無效，依法保護(hù)了被保險人、受益人的合法權(quán)益，也進(jìn)一步提醒了保險公司應(yīng)規(guī)范保險合同條款的措辭，對于設(shè)置免除和限制保險人責(zé)任的條款切勿任性，也要注意充分履行其提示、說明義務(wù)，使保險合同的簽訂真正建立在平等協(xié)商，充分了解各方權(quán)利義務(wù)的基礎(chǔ)之上。

特別聲明：本文僅代表作者個人觀點，不代表其所在機(jī)構(gòu)立場，亦不應(yīng)當(dāng)被視為出具任何形式的法律意見或建議。如需轉(zhuǎn)載或引用文章中的任何內(nèi)容，請聯(lián)系孫廣軍律師本人。