“現(xiàn)在所有的保險公司，不管重資產(chǎn)還是輕資產(chǎn)，不擁抱養(yǎng)老、不擁抱健康就等于沒有明天。”

近日，在泰康在線2024年合作伙伴大會暨九周年司慶活動上，泰康保險集團(tuán)創(chuàng)始人、董事長兼首席執(zhí)行官陳東升這樣說道。

泰康保險集團(tuán)創(chuàng)始人、董事長兼首席執(zhí)行官陳東升

泰康在線成立于2015年，以“保險+科技”、“保險+服務(wù)”為主要商業(yè)模式構(gòu)建 “保險新生態(tài)”，致力于開發(fā)與醫(yī)療健康生態(tài)深度融合、與互聯(lián)網(wǎng)生態(tài)完全貼合的保險產(chǎn)品。

據(jù)泰康保險集團(tuán)副總裁兼泰康在線CEO李朝暉介紹，9年來，泰康在線迅速成長，到今年已經(jīng)連續(xù)3年保費收入破百億。如今，泰康在線正在積極擁抱大健康戰(zhàn)略，依托泰康集團(tuán)豐富的大健康資源，“為客戶提供極致服務(wù)的健康保險產(chǎn)品?！?/p>

大力發(fā)展商業(yè)健康保險，現(xiàn)在正當(dāng)其時。

“不管是從中國的醫(yī)改深化，降低衛(wèi)生費用個人支付比例，還是推動創(chuàng)新藥多元支付，都需要商業(yè)健康保險發(fā)揮更大的作用。”北京大學(xué)中國保險與社會保障研究中心專家委員會委員朱俊生教授在大會上表示，商業(yè)健康險發(fā)展空間巨大，前景可觀。而要推動商保高質(zhì)量發(fā)展，一方面需要在體制機(jī)制和監(jiān)管方面不斷優(yōu)化完善，另一方面，保險行業(yè)也應(yīng)該在商業(yè)模式上不斷創(chuàng)新，以適應(yīng)市場需求。

在陳東升看來，發(fā)展商業(yè)健康險，關(guān)鍵在于產(chǎn)業(yè)積累?！敖】惦U的本質(zhì)是控費和服務(wù)，要把健康險做大，就要有強大的控費能力、一流的全健康產(chǎn)業(yè)鏈服務(wù)能力。”

商業(yè)健康保險空間巨大

窗戶紙只待捅破

發(fā)展商業(yè)健康保險，是多重因素導(dǎo)向的必然結(jié)果，也是健康中國戰(zhàn)略的重要體現(xiàn)。

朱俊生指出，降低個人衛(wèi)生支出比例，減輕居民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，一直是中國醫(yī)改的重要目標(biāo)。近年來，我國個人衛(wèi)生支出比例雖然不斷降低，但截至2023年底，在9萬多億衛(wèi)生總費用中，個人支付部分仍接近2.5萬億，占比27.3%，相比發(fā)達(dá)國家，仍有較大下降空間。

北京大學(xué)中國保險與社會保障研究中心專家委員會委員朱俊生

另一方面，隨著我國老齡化程度不斷加深，居民健康需求也在持續(xù)增長，在基本醫(yī)?；I資水平有限、支出增速過快，控費壓力導(dǎo)致一部分健康需求難以被滿足的情況下，發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系就成為必然的選擇。而在多層次醫(yī)療保障體系中，背靠靈活市場力量的商業(yè)保險，最有可能成為最大增量，因此在頂層設(shè)計中也被寄予厚望。

早在2016年出臺的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，就已明確提出，健全以基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式補充保險和商業(yè)健康保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系。

此后，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《中共中央關(guān)于進(jìn)一步全面深化改革?推進(jìn)中國式現(xiàn)代化的決定》等重磅文件進(jìn)一步強調(diào)，鼓勵支持發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給，發(fā)揮商業(yè)保險補充保障作用。

2022年中國居民直接醫(yī)療支出中，商保賠付只有3600億，據(jù)朱俊生測算，如果要在未來5年把個人支付比例降低5個百分點，到2030年商保賠付額就應(yīng)該達(dá)到1.8萬億，商業(yè)健康保險的發(fā)展空間顯而易見。

此外，發(fā)展商業(yè)健康保險，對我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新升級也具有重要意義。近幾年通過醫(yī)保談判，雖然有大量創(chuàng)新藥被納入醫(yī)保目錄，但仍有一部分高值創(chuàng)新藥不在醫(yī)保目錄內(nèi)，而商保既能為創(chuàng)新藥械產(chǎn)品提供支付方，支持產(chǎn)業(yè)發(fā)展，又能讓患者獲得更好的治療，還節(jié)省了基本醫(yī)保支出，可謂多方共贏。

市場需求與政策支持兼?zhèn)?，加上近幾年各地惠民保在產(chǎn)品形態(tài)的探索和對用戶的培育，與會專家認(rèn)為，商業(yè)健康保險的蓬勃發(fā)展，如同一層窗戶紙正待被捅破。

商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展

需要政策與行業(yè)合力

圍繞商業(yè)健康保險的高質(zhì)量發(fā)展，與會的業(yè)界專家進(jìn)行了多角度深入研討。

專家認(rèn)為，在政策層面，需要加強商保與基本醫(yī)保的協(xié)同銜接，明晰商保與基本醫(yī)保之間的邊界，健全商保發(fā)展的體制機(jī)制，特別是要減少政策之間的沖突。

同時，保險行業(yè)也需要進(jìn)行更多的探索，比如擴(kuò)大服務(wù)人群，推出面向老年人群、帶病體的保險產(chǎn)品。傳統(tǒng)健康保險出于風(fēng)險考慮，一直將老年人群和帶病體等非標(biāo)體排除在承保范圍之外，而這些恰恰是醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)更重、投保意愿更強烈、健康保險需求缺口更大的群體。

截至2023年末，全國65周歲及以上老年人口達(dá)2.1億；而根據(jù)《全國第六次衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計調(diào)查專題報告》，我國慢病人群規(guī)模已超過4億。這些人群產(chǎn)生的醫(yī)療支出數(shù)以萬億計，專家指出，理論上醫(yī)療費用在哪里，商業(yè)健康保險就應(yīng)該在哪里。特別是在惠民保已經(jīng)納入老年人群和帶病體的情況下，如何更好地滿足這部分需求，開發(fā)更有吸引力的產(chǎn)品，需要保險行業(yè)提升非標(biāo)體保險的經(jīng)營能力。

李朝暉介紹，目前泰康在線已將保障范圍擴(kuò)展到包含健康人群、已病人群和高齡人群等在內(nèi)的全人群，實現(xiàn)了從“保健康人”到“保人健康”的轉(zhuǎn)變。針對高發(fā)單病種保障需求，泰康在線創(chuàng)新推出了“粉紅衛(wèi)士”乳腺癌復(fù)發(fā)險、“蝴蝶衛(wèi)士”甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移險等“好效?！毕盗挟a(chǎn)品，目前累計承保超4萬人次，累計賠付金額超5000萬?！拔覀兘窈筮€會跟泰康人壽加大合作力度，在這方面實現(xiàn)更大的突破。”

泰康保險集團(tuán)副總裁兼泰康在線CEO李朝暉

此外，與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展，實現(xiàn)從傳統(tǒng)報銷型健康險到管理式醫(yī)療的演進(jìn)，也已成為當(dāng)前商業(yè)健康保險的主流模式。在朱俊生看來，健康險和醫(yī)療服務(wù)、健康管理結(jié)合，不僅是增值服務(wù)和推銷產(chǎn)品的噱頭，也不僅是保險公司的成本項，而應(yīng)該成為健康保險產(chǎn)品的重要組成部分，甚至是利潤的驅(qū)動項。

與會專家指出，特別是帶病體保險，更需要加強與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，把單次治療變成全病程周期的健康管理，才能實現(xiàn)最優(yōu)的效果。

泰康在線副總裁丁峻峰

目前，業(yè)內(nèi)言必稱聯(lián)合健康或凱撒醫(yī)療，這是在商業(yè)健康保險最發(fā)達(dá)的美國，保險與健康管理融合的兩大范例。而在泰康集團(tuán)，這一商業(yè)模式中又創(chuàng)造性地加入了養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，用陳東升的話說，“泰康的理想，是要做最大的醫(yī)養(yǎng)閉環(huán)?！?/p>

當(dāng)商業(yè)保險成為多層次醫(yī)療保障體系中的重要支付方，除了產(chǎn)品模式創(chuàng)新，賠付率和理賠服務(wù)便捷性的提升，也是增強用戶獲得感的必然要求?！皼]有獲得感，沒有深度體驗，怎么會有口碑？”陳東升認(rèn)為，擁抱健康險的時代，必須尊重這些行業(yè)規(guī)律，并且堅持投入?！安荒苷f健康險的時代現(xiàn)在來臨了，過去沒有來臨，時代來臨與否，取決于產(chǎn)業(yè)經(jīng)驗是否積累到這一步?！?/p>

科技賦能

助推健康保險高質(zhì)量發(fā)展

中國商業(yè)健康險如何實現(xiàn)跨越式發(fā)展？麥肯錫曾經(jīng)提出一個重要路徑——科技賦能增效率，也就是將前沿科技應(yīng)用于保險價值鏈各個環(huán)節(jié)，以優(yōu)化用戶體驗、提升運營效率。

麥肯錫在一份研究報告中指出，從前端看，基于大數(shù)據(jù)的用戶標(biāo)簽體系、智能保險產(chǎn)品推薦等技術(shù)，有利于險企深度挖掘客戶需求、提高渠道效率；從后端看，高精度風(fēng)險識別、自助理賠、智能核賠等技術(shù)，能夠降低兩核風(fēng)險、提高賠付申請?zhí)幚硇省Ｏ噍^壽險、財險等險種，健康險具有高頻率、低件均等特點，使用科技手段能帶來的潛在效益增值也更加明顯。

科技加保險，正是泰康在線與生俱來的基因。

“大家一直在問一個問題，互聯(lián)網(wǎng)保險的大旗還能扛多久？9年以來，這個大旗從來沒有倒下過。”泰康在線副總裁兼互聯(lián)網(wǎng)事業(yè)部總經(jīng)理方遠(yuǎn)近在發(fā)言中難掩自豪。

泰康在線副總裁兼互聯(lián)網(wǎng)事業(yè)部總經(jīng)理方遠(yuǎn)近

方遠(yuǎn)近回顧，泰康在線是業(yè)內(nèi)最早開始互聯(lián)網(wǎng)銷售模式的保司之一，從最初“搬運”泰康人壽產(chǎn)品到網(wǎng)上銷售到如今，泰康在線已實現(xiàn)100%客戶線上化和產(chǎn)品線上化。“除了自己在做，我們也帶動著傳統(tǒng)保險公司逐步加入互聯(lián)網(wǎng)的行列，推動著全行業(yè)的信息化、互聯(lián)網(wǎng)化?！?/p>

“大家知道保險的原理是大數(shù)法則，只有互聯(lián)網(wǎng)真正做到了大數(shù)，因為我們的覆蓋面足夠大，泰康在線承保的健康險客戶已經(jīng)超過1000萬?！狈竭h(yuǎn)近表示，傳統(tǒng)保險的法則是個體不確定性，而互聯(lián)網(wǎng)保險正逐步走向可預(yù)測性和全面的確定性。

作為互聯(lián)網(wǎng)保險平臺，在這次合作伙伴大會上，泰康在線還發(fā)布了兩款創(chuàng)新產(chǎn)品。

一款是泰康互聯(lián)網(wǎng)保險銷售平臺“泰網(wǎng)銷”，據(jù)介紹，其核心功能是幫助合作伙伴快速上線、銷售產(chǎn)品，讓保險產(chǎn)品開發(fā)更便捷、選擇更豐富、產(chǎn)品與服務(wù)組裝更靈活，目前可為1400余家渠道提供6450款產(chǎn)品方案。

另一款是大模型應(yīng)用Tker-GPT，通過在銷售、服務(wù)和應(yīng)用端嵌入大模型能力，為各類前臺應(yīng)用場景賦能。如今，AI大模型的飛速發(fā)展，如同當(dāng)年的信息化大潮一樣，正在深刻改變各行各業(yè)。就健康險領(lǐng)域而言，泰康在線正以AI技術(shù)賦能“醫(yī)+藥+險”閉環(huán)服務(wù)體系，借助“數(shù)字人報案服務(wù)助手”等智能工具，實現(xiàn)客戶線上報案、資料審核、醫(yī)療險審核的提質(zhì)增效。

“對互聯(lián)網(wǎng)保險而言，用戶最看重的因素就是理賠?！敝炜∩l(fā)現(xiàn)，近兩年線上購險率正在提高，并且未來也呈增長趨勢，互聯(lián)網(wǎng)已成為健康保險發(fā)展的重要驅(qū)動力量。他認(rèn)為，包括泰康在線在內(nèi)的保險公司，應(yīng)該與合作伙伴提升融合度，充分銜接前端銷售和后端服務(wù)，提高效率，優(yōu)化流程，提升理賠服務(wù)水平。

在陳東升看來，不管互聯(lián)網(wǎng)還是人工智能，商業(yè)創(chuàng)新萬變不離其宗，便是“安心便捷實惠”。“商業(yè)健康險大有可為，需要我們和產(chǎn)業(yè)鏈所有參與者以人民為核心，用市場經(jīng)濟(jì)的方式實現(xiàn)為人民服務(wù)的理想。”