導(dǎo)語(yǔ)

近年來(lái)，隨著保險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng)，越來(lái)越多的人選擇通過(guò)保險(xiǎn)來(lái)為自己的生活增添一份安全感。但在這背后，虛假宣傳、條款復(fù)雜、理賠困難等問(wèn)題也逐漸浮出水面。等到理賠時(shí)，消費(fèi)者才發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)投保時(shí)的“信誓旦旦”，如今卻變成了“空頭支票”。

近日，海陵法院民二庭審結(jié)了一起人身保險(xiǎn)合同糾紛案，原告姚某某在父親身故后向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，卻遭遇了拒賠。法院最終判決保險(xiǎn)公司需賠付保險(xiǎn)金，這不僅是對(duì)原告權(quán)益的維護(hù)，更是對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的一次深刻警示。

保單失效引糾紛

理賠之路遭遇坎坷

2009年1月，姚某某為了給父親一份堅(jiān)實(shí)的保障，他在某保險(xiǎn)公司投保了一份終身壽險(xiǎn)保單，基本保險(xiǎn)金額為12萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間自2009年1月24日起至終身，年繳保費(fèi)6000元，繳費(fèi)期間為2009年1月24日至2014年1月23日。姚某某按期足額繳納了5年的保費(fèi)。2022年12月，姚某某父親因疾病去世。姚某某在悲痛中向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，卻被告知保單已失效，保險(xiǎn)公司拒絕賠付。無(wú)奈之下，他將保險(xiǎn)公司訴至法院，要求按保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金16.68萬(wàn)元，并支付維權(quán)費(fèi)用1萬(wàn)元。

保險(xiǎn)公司辯稱，根據(jù)保單條款規(guī)定，保單賬戶價(jià)值由投保人繳納的保費(fèi)扣除相關(guān)費(fèi)用后計(jì)算。對(duì)于第6個(gè)保單年度及以后，若賬戶價(jià)值足夠支付風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)和保單管理費(fèi)，投保人可暫緩繳費(fèi)，保單繼續(xù)有效。但姚某某自第6個(gè)保單年度起未再繳費(fèi)，保單在2021年4月30日賬戶價(jià)值扣完，6月30日保單失效。此外，維權(quán)費(fèi)用不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，被告不應(yīng)承擔(dān)。

法庭審理明責(zé)任

兼顧“情理法”護(hù)權(quán)益

這起案件的核心爭(zhēng)議在于保單失效后，保險(xiǎn)公司是否仍需承擔(dān)理賠責(zé)任。姚某某認(rèn)為，盡管保單失效，但保險(xiǎn)公司未盡到催告義務(wù)，導(dǎo)致他未能及時(shí)續(xù)繳保費(fèi)，保單效力中止。保險(xiǎn)公司則認(rèn)為，雖然姚某某繳納了5個(gè)保險(xiǎn)年度的保費(fèi)，但是后續(xù)未及時(shí)續(xù)費(fèi)，導(dǎo)致保險(xiǎn)賬戶價(jià)值歸零，因此保單已經(jīng)失效，公司無(wú)需承擔(dān)理賠責(zé)任。

法院審理后認(rèn)為，雙方之間的保險(xiǎn)合同依法成立并合法有效。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十六條第一款規(guī)定，保險(xiǎn)人負(fù)有催告義務(wù)，特別是在保單賬戶價(jià)值計(jì)算方式較為復(fù)雜的萬(wàn)能險(xiǎn)中，投保人難以知曉賬戶價(jià)值何時(shí)不足。并且案涉保險(xiǎn)合同條款中也有“保單賬戶價(jià)值不足時(shí)，保險(xiǎn)公司將通知投保人盡快繳費(fèi)”的約定。

本案中，案涉保險(xiǎn)的保單賬戶價(jià)值計(jì)算方式較為復(fù)雜，賬戶價(jià)值的變動(dòng)情況完全掌握在保險(xiǎn)人手中，作為普通民眾的投保人根本無(wú)從得知保單賬戶價(jià)值何時(shí)不足，何時(shí)應(yīng)當(dāng)續(xù)繳保險(xiǎn)費(fèi)，更應(yīng)加重保險(xiǎn)人的告知義務(wù)。在被告并無(wú)證據(jù)證明投保人失去繳費(fèi)經(jīng)濟(jì)能力或明確不具有繼續(xù)繳費(fèi)意愿的情況下，由于被告保險(xiǎn)公司未明確有效告知保單賬戶情況，導(dǎo)致投保人未能續(xù)繳保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)合同效力中止，保險(xiǎn)公司存在明顯過(guò)失，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠付責(zé)任。若要求投保人為此承擔(dān)無(wú)法得償?shù)牟焕蠊`背了投保人的本意，對(duì)投保人亦明顯不公平。

被保險(xiǎn)人姚某某父親的身故屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，姚某某作為受益人有權(quán)主張身故保險(xiǎn)金，但應(yīng)扣除期間欠繳的風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)和保單管理費(fèi)8千余元。關(guān)于姚某某主張的維權(quán)費(fèi)用1萬(wàn)元，因缺乏合同依據(jù)，法院不予支持。最終，法院判決被告保險(xiǎn)公司支付姚某某保險(xiǎn)金15萬(wàn)8千余元。

法治精神促反思

保險(xiǎn)行業(yè)尚需規(guī)范

這起案件反映了保險(xiǎn)合同履行過(guò)程中的一些常見(jiàn)問(wèn)題。首先，保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范銷售和服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，在銷售保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)充分履行告知義務(wù)，特別是對(duì)于保單賬戶價(jià)值、繳費(fèi)期限、寬限期等關(guān)鍵信息，要確保投保人清晰了解。

其次，投保人要增強(qiáng)保險(xiǎn)意識(shí)和法律意識(shí)，理性購(gòu)買保險(xiǎn)，在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，尤其是關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任、免責(zé)條款、繳費(fèi)義務(wù)等內(nèi)容，必要時(shí)可向保險(xiǎn)公司或?qū)I(yè)人士咨詢。在保險(xiǎn)合同履行期間，投保人應(yīng)關(guān)注保單狀態(tài)，及時(shí)繳納保費(fèi)，避免因賬戶價(jià)值不足導(dǎo)致合同效力中止。此外，要妥善保管保險(xiǎn)合同及相關(guān)資料，遇到問(wèn)題及時(shí)與保險(xiǎn)公司溝通協(xié)商，必要時(shí)通過(guò)法律途徑維護(hù)自身權(quán)益。

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十六條第一款規(guī)定：“合同約定分期支付保險(xiǎn)費(fèi)，投保人支付首期保險(xiǎn)費(fèi)后，除合同另有約定外，投保人自保險(xiǎn)人催告之日起超過(guò)三十日未支付當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi)，或者超過(guò)約定的期限六十日未支付當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi)的，合同效力中止，或者由保險(xiǎn)人按照合同約定的條件減少保險(xiǎn)金額。”本案中，保險(xiǎn)公司未盡到充分告知義務(wù)，亦未能及時(shí)履行通知程序，導(dǎo)致投保人未能及時(shí)續(xù)繳保費(fèi)，最終承擔(dān)了不利后果。

這起案件不僅為保險(xiǎn)行業(yè)敲響了警鐘，也提醒每一位投保人，保險(xiǎn)合同不僅是保障未來(lái)的工具，更是需要雙方共同遵守的法律契約。只有在透明、公正的環(huán)境下，保險(xiǎn)才能真正成為人們抵御風(fēng)險(xiǎn)的堅(jiān)實(shí)盾牌。

文稿 潘 蓉

排版 蒼 菲

審核 吳嘉臻

海陵法院