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內(nèi)附實(shí)戰(zhàn)病例，邊學(xué)邊記！

撰文 | 王玉偉

案情速遞

隨著天氣轉(zhuǎn)冷，已經(jīng)很少有委托人登門了，更多的是電話委托，以至于我和波仔的自行車水平都有了很大進(jìn)步。此次委托人登門而來，我們都有些意外。

委托人是中年夫妻，妻子一臉痛苦，丈夫滿懷憂慮。

經(jīng)丈夫描述，妻子一向非常健康，2小時前突然前胸疼痛，持續(xù)不緩解，經(jīng)朋友介紹來到“心內(nèi)偵探事務(wù)所”尋求幫助。(注：劇情需要，現(xiàn)實(shí)生活中突發(fā)急性胸痛請立刻撥打120！）

我一個眼神示意，波仔默契領(lǐng)會——查體、心電圖！

體溫37℃，脈搏110次/分，血壓100/65mmHg，雙側(cè)血壓大致相同，呼吸頻率20次/分，指氧飽和度95%，吸氧2L/min時指氧飽和度99%。

心臟聽診正常，無頸靜脈怒張。

心電圖：竇性心律，V2-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。

圖1 心電圖ST段抬高

波仔：“老大，是心梗嗎？還需要等肌鈣蛋白嗎？”

我說：“才發(fā)病2小時，肌鈣蛋白還沒到升高的時間窗，如果等肌鈣蛋白出結(jié)果，會延誤病情。根據(jù)患者持續(xù)胸痛不緩解，以及心電圖的變化，還是優(yōu)先考慮急性心肌梗死，抽血化驗，同時安排造影。”

但是造影的結(jié)果出乎我的意料：冠狀動脈造影顯示冠狀動脈正常，無狹窄。

左心室造影，主動脈造影也未見明顯異常。

看來，我們是被“冒牌心梗”打臉了，委托人也開始有些急躁。

思維轉(zhuǎn)換

看著造影結(jié)果，我開始頭腦風(fēng)暴。

首先，回顧我手里的證據(jù)：37歲女性，突發(fā)持續(xù)胸痛2小時，既往無冠狀動脈疾病、周圍血管疾病、惡性腫瘤或靜脈血栓栓塞史。無血栓栓塞性疾病家族史。

其次，目前冠脈造影和心肌標(biāo)志物不支持心梗，需要與其他胸痛急癥鑒別：主動脈夾層？沒有高血壓病史，雙側(cè)血壓對稱，造影中未見主動脈病變。張力性氣胸？肺部聽診不支持，造影過程中也沒有看到氣胸改變。心包填塞？沒有心音遙遠(yuǎn)、脈壓減低，造影中未見燒瓶心改變。心肌炎、心包炎，冠狀動脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）？心電圖表現(xiàn)有可能，但是沒有發(fā)熱和前驅(qū)病史，還要等心肌酶結(jié)果。

波仔進(jìn)來打斷了我的思考：“老大，有突破性證據(jù)！心電圖有演變成了右束支，心臟彩超提示右心室擴(kuò)張、肺動脈壓60mmHg！”

我靈光一現(xiàn)：“對，罪魁禍?zhǔn)拙褪撬　?/p>

波仔顯然明白了我的猜測，眼睛也閃過一瞬光芒，帶領(lǐng)委托人繼續(xù)收集線索，結(jié)果不出所料，果然是這個疾病……

圖2 心電圖演變?yōu)橛沂ё铚?br/>

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參考文獻(xiàn)：

[1]Zelfani S, Manai H, Laabidi S, et al. Pulmonary embolism mimicking acute myocardial infarction: a case report and review of literature [J].Pan Afr Med J. 2019,33:275.

[2]陳新. 黃宛臨床心電圖學(xué)[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2009.

本文來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

責(zé)任編輯：葉子

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