引言：上次介紹了腰椎間盤突出癥的再手術(shù)率，最常見的原因是復(fù)發(fā)，約7%。那么復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥，如果需要手術(shù)，有哪些需要注意的？

復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥（RLDH）是初次腰椎間盤切除術(shù)后，椎間盤再次突出。所謂復(fù)發(fā)，需要初次術(shù)后有一段時間的緩解期、無痛期，有作者定義為3個月、也有定義為6個月的。但是，術(shù)后幾天就再次出現(xiàn)癥狀往往認(rèn)為是減壓不足，不在此次討論范圍內(nèi)。如果癥狀明顯，保守治療效果不佳，需要再次手術(shù)時，手術(shù)操作有什么不同，作者詳細(xì)介紹了通道+顯微鏡的手術(shù)步驟。

1.首先是安裝固定通道牽開器，通過透視定位，考慮到深度，避免直接擠壓硬膜囊。

2.接下來是顯露。剝離器感覺到椎板切開缺損正上方的椎板下緣和內(nèi)側(cè)緣，使用電刀去除軟組織，遠(yuǎn)離椎板切開處的缺口和疤痕。一旦椎板邊緣清晰可見，將管牽開器向內(nèi)側(cè)傾斜，以完全顯示椎板切除術(shù)缺陷，其中椎板切開處與正常椎板的比例為50:50。

3.椎板切除操作。使用3mm火柴頭的高速磨鉆將椎板切開延伸到正常解剖結(jié)構(gòu)，。用45° 3-mm的Kerrison咬骨刀切除其余的椎板。注意識別2個標(biāo)志：

Landmark 1: Scar to normal dura point ；標(biāo)志1：疤痕至正常硬脊膜點(diǎn)

Landmark 2: The lateral edge of the normal dura ；標(biāo)志2：正常硬腦膜的外側(cè)邊緣

4.小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分切除操作。頭端椎板擴(kuò)大后，接下來進(jìn)行外側(cè)骨質(zhì)（下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣）骨質(zhì)部分去除，小于1/3下關(guān)節(jié)突。磨鉆磨薄后45o 2-mm的Kerrison椎板鉗咬除。若椎板鉗無法插入間隙內(nèi)，可采用神經(jīng)剝離子分離。在小關(guān)節(jié)的尾部，疤痕附著在硬腦膜和神經(jīng)根上，硬腦膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)最高。

5.部分瘢痕去除。

在開始瘢痕剝離之前，瘢痕至正常硬腦膜點(diǎn)（標(biāo)志1）和正常硬腦膜的外側(cè)邊緣（標(biāo)志2）應(yīng)清晰可見。使用剝離子分離瘢痕、椎板鉗去除瘢痕。神經(jīng)鉤和椎板鉗交替是進(jìn)行的，直到達(dá)到椎間盤間隙的水平。目標(biāo)椎間盤的上終板水平是安全瘢痕剝離的終點(diǎn)。橫穿神經(jīng)根水平的疤痕要小心，此處硬腦膜損傷風(fēng)險(xiǎn)很高。

6.髓核摘除。

如果我們水平畫一條外側(cè)正常硬腦膜邊緣線，垂直畫一條上終板水平線，則這兩條線的頭側(cè)外側(cè)區(qū)域進(jìn)入突出椎間盤周圍瘢痕最安全的。我們稱之為安全疤痕角（SSA）。一旦鉤子插入疤痕內(nèi)，左右移動，直到突出的椎間盤碎片受到壓力。小心地梳理突出的椎間盤，并用髓核鉗夾住。椎間盤突出被限制在疤痕內(nèi)，作者發(fā)現(xiàn)沒有必要在這個空間之外尋找更多的碎片。2mm直髓核鉗進(jìn)入椎間隙，取出剩余的松散椎間盤碎片。然后用生理鹽水沖洗椎間盤。如果移除的碎片比MRI中的小，需要再找找。

7.關(guān)閉切口。和初次手術(shù)一樣：徹底止血，縫合筋膜、皮下組織和皮膚，基本無需放置引流管。

8.臨床結(jié)果：2013年至2022年，RLDH的患者人數(shù)為9名。所有患者在初次手術(shù)后都有6個月的無痛期。所有復(fù)發(fā)性管狀椎間盤切除術(shù)（n=9）均由作者完成。術(shù)前VAS為9.2。手術(shù)3個月后為1.5。沒有硬膜損傷或神經(jīng)功能缺損。一名患者出現(xiàn)淺表傷口感染，口服抗生素治療成功。

9.討論

傳統(tǒng)上，在復(fù)發(fā)性腰椎間盤切除術(shù)中，解剖橫穿神經(jīng)根周圍的疤痕，并游離神經(jīng)根。作者認(rèn)為這是硬脊膜撕裂和神經(jīng)損傷的主要原因。作者的病例證實(shí)復(fù)發(fā)性椎間盤突出總是局限在疤痕內(nèi)。不一定要解剖穿越神經(jīng)的背部和周圍的疤痕。沒有必要對穿越的神經(jīng)進(jìn)行可視化。唯一需要解剖的疤痕是暴露的正常硬腦膜外側(cè)的疤痕。

10.閱讀感受

10.1髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)，多數(shù)是不需要手術(shù)的。真正需要手術(shù)的患者還是少數(shù)。需要評估采用固定融合術(shù)或者再次髓核摘除術(shù)進(jìn)行手術(shù)。復(fù)發(fā)的椎間盤突出并不是固定融合的充分指征，需要評估融合的必要性。

10.2再次行髓核摘除術(shù)是大多數(shù)情況下不錯的選擇，可以是常規(guī)小切口、顯微鏡或脊柱內(nèi)鏡輔助，根據(jù)術(shù)者的技術(shù)特點(diǎn)來選擇合適的方式。筆者認(rèn)為顯微鏡+通道輔助髓核摘除術(shù)可能是最優(yōu)的方式。從視野、清晰度、容錯率、操作便利性、神經(jīng)安全性、軟組織保護(hù)、復(fù)雜情況處理等多個方面，較為全面均衡。

10.3該作者介紹的前幾個步驟和常規(guī)方法、思路是一樣的，就是擴(kuò)大暴露，軟組織和骨組織的，從正常組織過渡到瘢痕區(qū)域。最大的不同點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)了從神經(jīng)根肩部顯露突出椎間盤，而不去除背側(cè)和包裹神經(jīng)根的瘢痕，減少了腦脊液瘺和神經(jīng)損傷的發(fā)生率。其實(shí)瘢痕組織有時候很厚，遮擋視野和影響操作。進(jìn)行初步的硬膜&瘢痕分離后，粘連緊密的背側(cè)瘢痕就不要試圖分離了，直奔主題去除突出的椎間盤就可以了。

深入對病理生理局部解剖的理解，提高面對復(fù)雜情況的手術(shù)技巧，是吾輩孜孜不倦的追求。

來源：脊柱文獻(xiàn)速遞

作者：河南省人民醫(yī)院 毛克政

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