上周在醫院，一位60多歲的老大爺拿著報告問：“大夫，膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇，我都大概明白，可脂蛋白（a），比參考值高了不少，這是啥啊？對身體有啥影響？

醫生耐心地跟他解釋了半天，老大爺還是不大明白。其實，很多人都和這位老大爺一樣，對脂蛋白（a）缺乏了解，體檢時發現它升高了，心里就發慌。

那么，這里來說說，脂蛋白（a）高，危險嗎？要不要吃藥呢？

▍脂蛋白（a）升高有啥危害1-2

脂蛋白（a），也就是 Lp（a），是血液中一種特殊的脂蛋白，它在人體內的角色可不簡單。

要是它的濃度升高，就是動脈粥樣硬化性心血管疾病 （ASCVD） 的獨立危險因素。 也就是說，冠心病、中風、外周動脈疾病等，都和它脫不了干系。 新的研究數據顯示，就算血漿里的低密度脂蛋白膽固醇已經被有效降低了，Lp（a）還是會增加心血管事件發生的風險。

1. 脂蛋白（a）水平高，冠心病可能性越大

脂蛋白（a）水平升高與冠狀動脈疾病（CAD），也就是我們常說的冠心病，有著緊密聯系。多項觀察性研究和基因組學研究都發現，脂蛋白（a）水平高，冠心病發生風險就高。

在 AIM - HIGH 試驗里，那些低密度脂蛋白膽固醇（LDL - C）達到一定數值，且脂蛋白（a）超過 50mg/dL 的患者，發生主要不良心血管事件（MACE）的風險一下增加了 90%。

還有研究分析了大量患者數據后發現，即便用他汀類藥物把 LDL - C 水平降下來了，只要脂蛋白（a）水平高，心血管疾病風險依舊會增加。

在中國人群的大規模觀察研究中也能看到，脂蛋白（a）是冠心病的獨立危險因素，它的水平越高，得冠心病的可能性就越大。

2. 脂蛋白（a）水平高，中風可能性越大

缺血性卒中也和脂蛋白（a）水平升高關系密切。不管是觀察性研究，還是遺傳分析，都表明脂蛋白（a）水平高，缺血性卒中的風險就高。

哥本哈根普通人群研究和哥本哈根城市心臟研究，涉及 6 萬多缺血性卒中患者，結果清楚顯示，脂蛋白（a）水平越高，缺血性卒中風險越高。

與脂蛋白（a）低于 10mg/dL 的患者相比，脂蛋白（a）達到或超過 93mg/dL 的患者，發生缺血性卒中的風險，是低水平患者的 1.6 倍。

3. 脂蛋白（a）水平高，主動脈狹窄可能性越大

鈣化性主動脈瓣狹窄（CAVS）也與脂蛋白（a）水平升高有關。追蹤測量主動脈狹窄患者的脂蛋白（a）水平的研究發現，脂蛋白（a）水平升高，鈣化性主動脈瓣狹窄進展就更快。

有研究以脂蛋白（a） 58.5mg/L 為界限，發現脂蛋白（a）水平高的患者，主動脈狹窄發展得更快。

中國 CAVS 患者的研究顯示，脂蛋白（a）水平高的患者里，嚴重動脈粥樣硬化患者的比例更高，而且脂蛋白（a）水平處于最高四分之一的患者，是嚴重動脈粥樣硬化的獨立預測因素 。

為啥脂蛋白（a）這樣“壞”？

這是因為，脂蛋白（a）有促炎、促血栓形成和促進動脈粥樣硬化的作用，在血管壁上搞破壞，慢慢讓血管變得狹窄、堵塞，影響心臟、大腦等重要器官的血液供應，從而引發各種心血管問題。

總之，體檢發現脂蛋白（a）升高后，不要太著急，要綜合考慮自己的心血管疾病風險，在醫生的指導下采取合理的措施來控制風險，記得保持健康的生活方式是基礎，必要時配合藥物治療，同時關注醫學研究的新進展，來更好地應對脂蛋白（a）升高帶來的問題。

脂蛋白（a）的正常值范圍是多少？

脂蛋白（a）的正常值范圍在不同檢測方法和實驗室略有差異，但一般認為：

脂蛋白（a）水平低于 30mg/dL為相對正常范圍。

需要注意的是，與低密度脂蛋白膽固醇（LDL - C）水平不同，不能簡單以這一數值來完全界定風險。很多研究也表明，即使脂蛋白（a）在 “正常” 范圍內，隨著數值升高，心血管風險也可能逐漸增加 。

▍脂蛋白（a）升高，必須吃降脂藥嗎1-2

不一定。雖然脂蛋白（a）升高會增加心血管疾病風險，但它與我們常說的血脂中的膽固醇、甘油三酯等有所不同，目前還沒有專門針對降低脂蛋白（a）的特效藥物被批準上市。

不過，降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL - C）水平，有助于降低由脂蛋白（a）升高引起的心血管疾病風險。

對于不同風險的人群，處理方式也不一樣：

1. 脂蛋白（a）水平升高但發生動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險較低的患者，一般先不著急吃降脂藥，而是鼓勵通過生活方式干預來控制總體心血管風險。

2. 有中度或重度 ASCVD 風險的患者，除了生活方式干預外，通常會建議使用降低 LDL - C 的治療，比如他汀類藥物。

不過，即使用了降脂藥將 LDL - C 保持在低水平，脂蛋白（a）水平高的患者仍比脂蛋白（a）水平低的患者風險要高，這說明脂蛋白（a）帶來的風險，不能完全通過降脂藥物來消除。

而且，他汀類藥物有時還可能會輕度提高脂蛋白（a）水平，但這種升高是否會進一步增加心血管疾病的風險，目前還不清楚。

另外，煙酸（維生素B3）這種藥物，雖能降低約 23%的脂蛋白（a）水平，但研究發現，在已用他汀類藥物治療的基礎上再用煙酸，不能減少心血管疾病高危患者的風險，反而增加了嚴重不良事件的發生風險，所以煙酸用不用還需要進一步研究。

還有 PCSK9 抑制劑，它能將脂蛋白（a）水平降低約 20% - 30%,一些研究顯示，似乎對降低心血管疾病風險有用，但是參加這些研究的患者，本身得心血管疾病的風險就比較高，所以他們能從使用 PCSK9 抑制劑里得到的好處，是不是完全因為脂蛋白（a）水平降低了，以及 PCSK9 抑制劑具體能起到多大作用，還需要進一步研究。

目前基于現有研究，不建議將 PCSK9 抑制劑作為降低脂蛋白（a）的主要目標藥物。

▍脂蛋白（a）升高，怎么應對？1

到目前為止，還沒有把脂蛋白（a）[Lp (a)] 的水平降下來的有效方法，也沒有專門用來降低 Lp (a) 的藥物獲批。

對于脂蛋白（a）水平升高的患者，有兩個主要的應對辦法：

第一，想辦法降低得動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的風險。

第二，把其他對身體有影響的血脂指標都控制好，比如LDL - C。

相關指南，推薦這樣做：

一、生活方式干預：雖然飲食和運動不能直接降低脂蛋白（a）水平，但采取積極措施控制其他可逆的心血管危險因素非常重要。

比如，保持健康的生活方式，包括健康飲食（多吃蔬菜水果、全谷物，少吃高脂肪、高糖、高鹽食物）、適量的體育活動、戒煙、控制血壓和血糖、保持健康體重等。

研究發現，健康的生活方式能顯著降低心血管疾病風險，對于脂蛋白（a）水平升高的人來說，這是基礎且關鍵的一步。

二、 藥物治療：

1. 他汀類藥物：

對于動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）中等風險人群（10 年 ASCVD 風險 7.5% - 19%）且脂蛋白（a）>50mg/dL 或 > 100nmol/L 的患者，可以考慮中度或高強度他汀類藥物治療。

對于脂蛋白（a）≥30mg/dL 的動脈粥樣硬化性心血管疾病患者，建議進行他汀類藥物治療，直到 LDL - C 水平低于 55mg/dL。

2. PCSK9 抑制劑：

對于伴有脂蛋白（a）>30mg/dL 的動脈粥樣硬化性心血管疾病患者，在中等強度和最大劑量的他汀類藥物和依折麥布保持正常低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平的基礎上，可以考慮額外使用 PCSK9 抑制劑，但不建議把它作為主要目標藥物。

3. 脂蛋白置換術（LA）：手術治療

在脂蛋白置換術（LA）后，脂蛋白（a）水平可立即降低 50% - 70%，1 周內平均降低約 30% - 35%。

英國心臟指南推薦，對于接受最大強度降脂治療后病情仍惡化，脂蛋白（a）>60mg/dL 且 低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）仍超過 125mg/dL（3.3mmol/L）的患者可考慮應用。

不過，脂蛋白置換術（LA）有一些問題，比如手術復雜、有潛在并發癥、成本效益比低以及國內符合條件的中心數量少等，所以不推薦作為常規治療方法。

如果脂蛋白（a）≥60mg/dL，在充分進行了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）治療并控制其他危險因素后，動脈粥樣硬化還在不斷加重，可以考慮應用。

4. 新藥：

目前正在開發一些新藥，比如 RNA 靶向治療。

反義寡核苷酸，專門 “瞄準” 肝臟里的 LPA RNA。當它起作用的時候，能讓產生載脂蛋白（a）的基因 “安靜” 下來，不再發出制造載脂蛋白（a）的 “指令”。

這樣一來，身體就沒辦法合成載脂蛋白（a）了，而脂蛋白（a）是由載脂蛋白（a）等成分組成的，所以脂蛋白（a）的水平也就跟著降低。 全球三期臨床試驗正在評估其對心血管結果的影響。

另外，針對 LPA RNA 的 siRNA療法也 還處于早期發展階段。

總之，體檢發現脂蛋白（a）升高后，不要太著急。

我們要綜合考慮自己的心血管疾病風險，在醫生的指導下通過各種方法來控制風險。

記得保持健康的生活方式是基礎，必要時配合藥物治療，同時關注醫學研究的新進展，來更好地應對脂蛋白（a）升高帶來的問題。

參考文獻

1. 2022 北京心臟學會專家科學聲明：脂蛋白(a)與中國人群心血管疾病的關系，JACC: Asia.2022 Nov, 2 (6) 653–665

2. 脂蛋白(a) 與心血管疾病風險關系及臨床管理的專家科學建議，中國循環雜志.2021.36(12):1158-1167

提示：本文僅作為科普文章，具體診療請在專業醫生指導下進行