其知者，如醉狀，得吐者，為中病

說(shuō)到用量的藝術(shù)，“隨證施量”是一個(gè)基本思想，就是根據(jù)證本身的輕淺來(lái)選擇劑量。如果是證輕的時(shí)候，就沒(méi)有必要用那么重劑；而重證的時(shí)候就一定要用到重劑。

像烏頭桂枝湯方后面注釋說(shuō)：“初服二合，不知，即服三合，又不知，復(fù)加之五合。其知者，如醉狀，得吐者，為中病?！边@是無(wú)效的時(shí)候不斷加量的過(guò)程，而“如醉狀，得吐者為中病”才是真正有效、有感覺(jué)的時(shí)候。

但臨床上，我們看到服用烏頭出現(xiàn)這種癥狀，立刻嚇得不得了，認(rèn)為是烏頭中毒，并且趕緊搶救，其實(shí)這只是“知”的表現(xiàn)。

我以前碰到過(guò)兩例類似的情況。其中一個(gè)是用60g烏頭的病人，本來(lái)在我們醫(yī)院抓藥時(shí)吃得非常好，第一個(gè)月后疼痛等各方面癥狀都明顯減輕。但是第二個(gè)月的時(shí)候，病人忽然給我們一個(gè)學(xué)生打電話，說(shuō)是吃藥以后非常暈，感覺(jué)天旋地轉(zhuǎn)，同時(shí)胃難受得吐了。

學(xué)生轉(zhuǎn)告我的時(shí)候，我說(shuō)讓他趕緊去急診室看一下，結(jié)果去了之后沒(méi)有什么問(wèn)題，也沒(méi)有什么特別處理，慢慢地癥狀就自動(dòng)過(guò)去了。后來(lái)把他的藥拿過(guò)來(lái)仔細(xì)看，發(fā)現(xiàn)是在他當(dāng)?shù)乇６ㄗサ乃?，烏頭完全沒(méi)有炮制，是生的，所以才會(huì)出現(xiàn)這樣的情況。但其實(shí)他的暈和吐就是“如醉狀”“得吐”的表現(xiàn)，提示著方藥有效。

臨床上我們見(jiàn)到病人有一些不良反應(yīng)的時(shí)候，不應(yīng)該立刻被嚇得要死，不應(yīng)該馬上就停止用藥，而是要有一個(gè)正確的判斷，因?yàn)檫@可能正是一個(gè)恰到好處的有效癥狀。我舉個(gè)例子，馬錢(qián)子，一般用0.6g以下，最大劑量是0.9g。

當(dāng)時(shí)病房有個(gè)病人，護(hù)士拿了4包馬錢(qián)子粉給他，并囑咐分4天吃，每天1包，也就是0.9g。結(jié)果他把4包放在一塊，一下子沖來(lái)吃了，相等于用了3.6g馬錢(qián)子。吃完藥就開(kāi)始出現(xiàn)比較興奮，特別愛(ài)說(shuō)，多言多語(yǔ)。

這個(gè)癥狀剛好被我查房的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，覺(jué)得有點(diǎn)意思，這個(gè)病人怎么會(huì)忽然如此愛(ài)說(shuō)，經(jīng)過(guò)詢問(wèn)才知道那個(gè)吃藥的過(guò)程。其實(shí)，這正說(shuō)明3.6g對(duì)他是一個(gè)比較有效的劑量，所以才會(huì)出現(xiàn)多言多語(yǔ)和相對(duì)興奮。

但往往出現(xiàn)這種情況后，大家都懷疑是不是中毒，而不敢再繼續(xù)用下去。如果可以在有效劑量和中毒劑量之間準(zhǔn)確地把握藥物，那就是高明的醫(yī)生。

不吐者，少少加，得快吐乃止

比如說(shuō)瓜蒂散，“不吐者，少少加，得快吐乃止?！痹?jīng)有一個(gè)縣委書(shū)記，打嗝得特別厲害，當(dāng)時(shí)我就用這個(gè)催吐，等他吐完以后很快就好了。再比如白頭翁湯，“溫服一升，不愈，更服一升。”

麻子仁丸，“飲服十丸，日三服，漸加，以知為度?！边@都說(shuō)明張仲景在那個(gè)時(shí)代里，已經(jīng)能夠把藥物的劑量掌握得特別精確，非常值得我們好好學(xué)習(xí)。

另外，張仲景非常講究方藥的服法，不是千篇一律地跟病人說(shuō)：“回去吃吧，早上吃半付，晚上吃半付?！倍欠譃?天吃1次的，1天吃2次的，1天吃3次、甚至多次的，或者睡前服、飯前服、飯后服等等，關(guān)鍵就是調(diào)整藥物的劑量和血藥濃度。

我最近經(jīng)常思考藥物有效無(wú)效的劑量問(wèn)題。不管是用傷寒的方，還是用其他的方都好，經(jīng)常會(huì)遇到?jīng)]有效的情況，尤其是那些“10g、15g”的方子。而到底這些藥物多少克有效？我們不知道。多少克有毒？我們也不知道。

這種既不知道有效是多大劑量也不知道有毒是多大劑量的情況下，大家到底是怎么用的藥呢？老師教我們桂枝用6g，那么桂枝就用6g；老師教我們白芍9g，那么白芍就用9g，這種一代一代傳承下來(lái)的用藥方法，實(shí)際上是幾百年、甚至幾千年的稀里糊涂地用藥。

所以我們提出來(lái)要成立方藥量效研究分會(huì)，把藥物學(xué)、臨床、基礎(chǔ)、西醫(yī)和中醫(yī)弄在一塊，專門(mén)用來(lái)認(rèn)真研究藥物的最低起效劑量、有毒劑量等。但不一定都是在人的身上，也可以改在動(dòng)物身上試驗(yàn)。

在最低起效劑量和有毒劑量之間找到一個(gè)最佳有效劑量，既能真正有效，又能保證安全。我認(rèn)為中醫(yī)一定要走向量化的時(shí)代，把寶貴的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行數(shù)字量化，才能夠精準(zhǔn)，才稱得上一個(gè)真正的有效的科學(xué)。

具體用經(jīng)方的時(shí)候，到底一兩等于多少克呢？我覺(jué)得大致的規(guī)律是這樣：如果是急危重癥的話，就按照一兩等于13.8g、15g來(lái)考慮；比較輕的病，就按照一兩等于3g考慮；而那些既不是急危重癥，又不是非常輕的病，可以按一兩等于9g考慮。

該出手時(shí)就出手，不要猶猶豫豫

先來(lái)看一個(gè)心衰的病例。這個(gè)病人69歲，雙下肢重度凹陷性水腫，而且用了利尿劑之后，效果不佳，被推來(lái)看病的時(shí)候，胸悶憋氣，少尿，心率140次/分，屬于很明顯的心衰。

我辨證考慮陰虛水熱互結(jié)導(dǎo)致，所以選擇豬苓湯：豬苓120g，茯苓120g，阿膠珠15g，滑石30g(包)，生甘草15g，西洋參30g，黑順片30g(先煎2h)，丹參30g，三七9g，葶藶子15g，生姜3片，大棗5枚。7劑，分早、中、晚、睡前4次服用。

利用120g豬苓和120g茯苓同治氣、血、水。7劑藥后，這個(gè)病人的胸悶憋氣明顯減輕，雙下肢水腫減輕60%，心率降到84次/分，于是開(kāi)始減量，將豬苓、茯苓各減為30g，黑順片減為15g，繼續(xù)調(diào)理。所以說(shuō)在重癥階段，方藥該出手時(shí)就出手，而不要猶猶豫豫。

記得曾經(jīng)被問(wèn)道：開(kāi)出這種超過(guò)劑量的方子，如果出了問(wèn)題，病人反過(guò)來(lái)告你的話，該怎么辦才好？這些醫(yī)療矛盾應(yīng)該怎么解決？有人認(rèn)為仝教授是名醫(yī)，所以才不擔(dān)心被病人告。其實(shí)不見(jiàn)得是這樣，名醫(yī)也能被告。但我們可以采取一些策略來(lái)防患未然。

第一條就是正確判斷病人的情況，如果一看病人就是事多的，看病的目的就是告醫(yī)生，那么就千萬(wàn)別去招惹；如果看到病人就是真正想治病的，而且是真的沒(méi)轍，把我們當(dāng)作救星，那么就要來(lái)治療。

但是這種重癥的情況下，我們必須把病情的嚴(yán)重性、治療之后可能出現(xiàn)的副反應(yīng)等問(wèn)題都一一跟病人說(shuō)清楚。另一個(gè)比較狡猾的方法，就是一天開(kāi)2-3劑，一劑一劑地用，第一劑不行就再來(lái)第二劑，看著病情去應(yīng)用，也能夠避免一些矛盾。

不拘時(shí)，小口頻服

下面這個(gè)是糖尿病重度胃癱的病人，2009年體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，確診是成人晚發(fā)的1型糖尿病。2010年出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，2011年7月懷孕后出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐，終止妊娠后仍然頻發(fā)嘔吐，平均每個(gè)月嘔吐25天，每天嘔吐20-30次，甚至嘔吐到虛脫，導(dǎo)致意識(shí)喪失。

而且嘔吐前出現(xiàn)劇烈的胃痛，覺(jué)得胃是冰涼的，像冰塊一樣，即使敷很燙的熱水都沒(méi)有什么感覺(jué)?？偟膩?lái)說(shuō)，這個(gè)病人存在糖尿病酮癥，胃腸自主神經(jīng)胃病，周?chē)窠?jīng)病變，糖尿病腎病和眼底病變的問(wèn)題。

當(dāng)時(shí)考慮是中陽(yáng)大虛，胃氣衰微，用了附子理中湯合旋覆代赭湯、吳茱萸湯加減：黑順片30g(先煎4小時(shí))，紅參30g，炒白術(shù)30g，訶子30g，代赭石15g，生姜30g，蘇藿梗各9g，吳茱萸9g，黃連1.5g。

其中紅參用了30g的大劑量來(lái)扶助正氣，附子也是30g，代赭石15g，比較小劑量。因?yàn)橐呀?jīng)胃下垂的情況下不要用太多的重的礦物藥。還用了一個(gè)反“左金丸”，雖然也是6:1的比例，但是吳茱萸9g、黃連1.5g，因?yàn)檫@個(gè)病人屬于胃寒。

同時(shí)，我們使用的服藥方法是“不拘時(shí)，小口頻服。”就是讓病人一小口一小口頻繁服用，就算喝了就吐也沒(méi)有關(guān)系，只要一天之內(nèi)能把這一劑藥喝完就行了。

病人服了10劑藥以后，嘔吐發(fā)作前的胃痛癥狀明顯緩解，嘔吐的劇烈程度減輕，腹瀉減少到每天5-6次，胃部也不覺(jué)得涼了，喝下熱水能有些感覺(jué)。這個(gè)時(shí)候我們有效增量，把附片加大到60g繼續(xù)治療。

過(guò)了1個(gè)月，這個(gè)病人過(guò)來(lái)復(fù)診，說(shuō)吃了28劑藥后，1個(gè)月才嘔吐4次，能夠進(jìn)食；腹瀉消失，大便能成形；劇烈胃痛完全消失，并且胃部有溫?zé)岬母杏X(jué)。然后就開(kāi)始減量維持。

其實(shí)臨床上還有很多這樣劇烈胃痛的例子。印象最深刻的是有一個(gè)病人，即使每天打4次杜冷丁(哌替啶)也止不住疼痛。但用黃芪建中湯，其中大劑量用紅參，往往1劑就能馬上減輕疼痛。因?yàn)槲竿闯３Ｊ呛揭欢ǔ潭纫鹞腐d攣導(dǎo)致的。

還有一個(gè)很好的方藥：當(dāng)歸生姜羊肉湯。我們讓那些虛寒性胃痙攣導(dǎo)致劇痛的病人回家去吃當(dāng)歸生姜羊肉湯，生姜用30-60g，甚至120g，往往吃了之后，疼痛馬上緩解。生姜非常入胃，所以胃病的時(shí)候用生姜或者干姜作引經(jīng)藥是最好的。

我們?cè)僬J(rèn)真看看上個(gè)病人的方藥，可以發(fā)現(xiàn)即使這么寒的時(shí)候，里面仍然有1.5g黃連。這里主要是把它當(dāng)作佐藥，配合生姜來(lái)“辛開(kāi)苦降”。因?yàn)榉阶永镉?0g生姜、30g附片和9g吳茱萸，熱力完全足夠，所以加點(diǎn)黃連不會(huì)產(chǎn)生什么問(wèn)題。

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