引言

Lisfranc復合體主要由第二跖骨與內側楔骨構成，涉及多骨、韌帶和關節結構。該損傷發病率約1/55000，占全身骨折的0.2%。由于其在足弓穩定中的關鍵作用，損傷后易導致疼痛、步態異常和負重困難。約20%病例在常規X線檢查中漏診，需行應力位X線或CT檢查。手術治療需遵循解剖復位和堅強固定原則，即使2mm移位也需手術干預。常規跨跖跗關節鋼板放置于背側。

本推文將介紹一種背內側鋼板技術治療Lisfranc損傷技術。

手術技術

確定背內側入路的手術標志，該入路位于第一跖骨上方，大約在背側直切口和內側直切口的中點處。如果第二或第三跖骨基底有嚴重粉碎性骨折，為了便于在第二和第三跖骨之間做第二個切口，這個切口可以更偏向內側。不過，該切口能充分顯露第二跗跖關節。

接著，在內側的拇長伸肌和外側的趾長伸肌之間進行分離。術中可將腳趾背屈，使拇長伸肌和趾長伸肌腱更加明顯，以此來輔助手術入路。沿著這個間隙進行分離，會遇到第一跗跖關節撕裂的關節囊，然后繼續向背側和外側在楔骨上進行分離，以評估楔骨間的穩定性。

可用復位鉗來維持骨骼的對線，輔助復位和螺釘的置入。建議將復位鉗放置在接觸鋼板近端和內側楔骨的位置，這樣既能在正確的平面上實現復位，又能為鋼板的放置留出空間。在充分暴露和復位后，將跗跖關節（TMT）鋼板放置在跨越第一跖骨和內側楔骨的位置。在放置鋼板之前，也可以用克氏針來維持第一跗跖關節的復位；不過，這一步通常并非必要，因為鋼板可作為復位工具，將內側楔骨和第一跖骨復位至鋼板上。可以使用橄欖針來臨時固定TMT鋼板，方法是將一根針穿過鋼板近端固定在內側楔骨上，另一根橄欖針穿過第一跖骨干。此時，確認足的內側柱和中間柱已達到解剖復位。完成復位后，通過跗跖關節鋼板近端的其中一個孔，置入一枚四皮質螺釘穿過內側楔骨和中間楔骨。如果發現中間楔骨和外側楔骨之間存在額外的不穩定，也可以使用一枚跨越六皮質的螺釘。

接下來，將一把復位鉗放置在第二跖骨基底，利用鋼板在內側作為鉗子的墊圈。由于跖骨間韌帶的作用，這樣做也會使第三跖骨向內側移動。在位置對齊后，通過鋼板向第一、第二和第三跖骨基底置入螺釘，以此固定前足的內側柱和中間柱。這一步通常在術中透視引導下進行，為適應足弓的形狀，建議進針方向略偏背側。另外，由于跖骨遠端的活動度比基底更大，所以將螺釘放置得更靠近近端非常重要。因此，螺釘置入的位置越靠遠端，早期出現螺釘松動或斷裂的可能性就越大。然后，通過鋼板最遠端的孔，在第一跖骨干置入一枚雙皮質螺釘，這可以維持內側柱的長度。

最后，從內側楔骨經鋼板向第二跖骨基底置入Lisfranc螺釘。如有必要，可以使用復位鉗輔助這一步驟；不過，此時關節應該已經穩定且對線良好。之后評估第四和第五跖骨的穩定性，如果不穩定，經皮逆行穿入克氏針，從第四跖骨和第五跖骨穿入骰骨。

術后，為患者使用石膏夾板固定，并給予止痛藥和進行深靜脈血栓預防。術后3周復診時拆除縫線，患者可以進行全范圍的活動，但仍需穿著步行靴6周且不能負重。6周后，停止使用步行靴，患者可根據自身疼痛情況開始正常穿鞋。如前所述，除非患者在骨折愈合后因不適或疼痛而選擇取出內固定，否則該手術后無需取出內固定。取出內固定的唯一其他指征是深部感染。

圖示背內側直切口的位置。

圖示在內側的拇長伸肌和外側的趾長伸肌之間進行分離。

紅色：可變角度第一跗跖關節（TMT）鋼板。藍色：分別穿過內側楔骨、中間楔骨和第一跖骨干的螺釘。綠色：跨越第一、第二和第三跖骨基底的螺釘。紫色：從內側楔骨穿入第二跖骨基底的Lisfranc螺釘。

必要時，可將克氏針穿過第四和第五跖骨，并固定在骰骨上。

圖示足部術前正位X線片顯示Lisfranc關節增寬。

圖示術前足部側位X線片顯示跖骨有輕微背側移位。

圖示足部術后正位X線片顯示采用背內側入路進行跗跖關節（TMT）鋼板固定。

圖示足部術后側位X光片顯示采用背內側入路進行跗跖關節（TMT）鋼板固定。

結論

背內側鋼板技術為Lisfranc損傷提供了可靠的生物力學穩定性，具有保留關節功能的優勢。

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

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