來源：中國護理管理等（轉載已獲授權）

案例介紹
患者老年男性，84 歲，因 “言語不清，飲水嗆咳 20 余年，加重 1 天” 于 2023 年 10 月 30 日收入院。

入院診斷：腦梗死、高血壓病 3 級、2 型糖尿病。
入院體格檢查：意識清，精神欠佳，口唇輕度發紺，被動體位，查體欠合作。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。右側肢體肌力 3 級，左側肢體肌力 4 級，四肢肌張力正常。洼田飲水試驗 4 級，患者家屬暫不予鼻胃管置入。
患者于 2023 年 11 月 6 日出現咳嗽、有痰不易咳出，嗆咳癥狀明顯，并伴有肺部感染，建議患者行鼻胃管插管治療，患者家屬同意鼻胃管置入。鼻胃管置入順利，向患者家屬進行鼻胃管置入后的宣教，交待注意事項。
11 月 7 日夜間，患者將胃管拔出，再次行鼻胃管置入時患者較煩躁，不配合，插管失敗。患者暫不進飲食，白班再行鼻胃管插管。
因患者吞咽困難，進食嗆咳，11 月 8 日上午 9:00 責任護士遵醫囑再次行鼻胃管置入，患者不予配合，抗拒，再次出現置管困難。通知病區護士長及主治醫生，先暫停胃管置入，對患者進行情緒安撫。
20 分鐘后，先給予患者吸痰，由護士長進行胃管置入，將床頭搖高 90°，患者呈坐位。先使用石蠟油潤滑導管前端約 15cm，然后用 20ml 生理鹽水沖洗導管及導絲，之后再次充分潤滑導管前端。插入會咽部 15cm 時，在置管側鼻孔滴入 2 - 3 滴石蠟油，同時用濕棉簽濕潤患者口唇，在患者口角處用 20ml 空針為患者滴入 2 - 3ml 溫開水，患者此時做吞咽動作，順勢將胃管插入胃內，患者無嗆咳、呼吸困難等不適。
連接注射器于胃管末端，注入少量溫開水，觀察水能否順利注入且無氣泡溢出，以測試胃管是否通暢。將聽診器至于患者胃部，有氣過水聲，置管成功。

病例總結分析
吞咽功能障礙是腦梗死后最常見的并發癥，主要是由于參與吞咽功能的神經中樞受到破壞，吞咽不協調，在進食時易發生嗆咳導致肺部感染、窒息甚至死亡。

因此，對吞咽困難、飲水嗆咳的老年患者進行鼻胃管置入，是臨床常見的護理操作。
在這個案例當中可以看出：
1. 患者老年男性，既往有腦梗死、高血壓、糖尿病病史，長期臥床，配合能力較差。
2. 患者應激反應強烈，咽喉部有后上神經分布，對刺激敏感，胃管刺激導致患者出現不適感，胃管插入會咽部 15cm 后不配合，出現抵觸抗拒，置管困難。
3. 患者有痰不易咳出，常伴有清理呼吸道困難的護理問題，患者呼吸不暢也會導致胃管置入困難。

插胃管常用方法

1. 70° 角右側臥位法：

• 適用對象：意識障礙患者，尤其是伴有舌后墜的患者。

• 具體操作：患者平臥時先測好胃管所需長度，然后協助患者取右側臥位，臉面與床面呈 70° 角，操作者在患者右側下胃管。

• 優點：先仰頭后托頭平臥位插管法不適用于伴有舌后墜的患者，而這個方法則適用于有舌后墜的昏迷患者；確認胃管是否盤曲在胃內時容易抽出胃液（因為右側臥位時胃液高度較高）。

先仰頭后托頭法：

• 不適用對象：舌后墜、腦出血急性期及頸部損傷患者。

• 具體操作：取半臥位或仰臥位，測量所需胃管長度，用膠布標記，所需插入胃管部分全部充分潤滑，清醒患者先囑其仰頭待胃管末端進入口咽部（約已插入 15cm）后再囑其壓低頭部使下頦盡可能靠近胸骨柄；對昏迷患者先去枕托頸使其抬頭，待胃管末端進到會厭部再托起其頭部使下頦盡量靠近胸骨柄，然后下胃管。

• 優缺點：優點是下頦靠近胸骨柄可增加咽喉部通道弧度從而使下管更加順利。缺點是對有舌后墜的患者不適用，可能增加腦出血急性期、有頸強直患者原發病風險，對有氣管切開的患者可能會導致氣管套管移位。

向前、向上提拉下頦法：

• 具體操作：常規插入 10 - 15cm 后助手用食指、中指勾住患者的下頜角向上提、向前拉，使下齒槽超過上齒槽 1 - 1.5cm，操作者感到胃管前端阻力消失繼續下胃管。

• 優缺點：優點是一次插管成功率較高，對昏迷患者和氣管切開的患者尤其適用。缺點是費力。

胃管退后法：

• 適用對象：昏迷、吞咽反射消失的患者。

• 具體操作：對有咳嗽反射的患者，胃管插入 20 - 24cm 引起咳嗽時，將胃管退后 1 - 3cm，待咳嗽停止后于吸氣末一瞬間快速繼續下管；對咳嗽反射消失的患者，下管 20 - 24cm 感到有輕度阻力時將胃管退后 1 - 3cm，再用一手拇指輕推喉頭，于吸氣末瞬間下管。

側位拉舌法：

• 適用對象：昏迷或有氣管切開的患者。

• 具體操作：常規下胃管到口咽部，感到有阻力時助手用拉舌鉗將患者的舌頭拉出，對同時有氣管切開的患者，當胃管下到咽喉部以下 2 - 4cm（氣管切開部位）感到阻力增加時，助手在做好安全評估后，將氣管套管輕輕向外拔出 0.5 - 1cm，胃管末端過了氣管切開部位后再將套管還位。

• 優點：大大增加了舌后墜患者一次插管成功率。

一口量法：

• 具體操作：臥位抬高床頭 15 - 30°，常規下胃管 14 - 16cm 時，左手扶胃管，右手用注射器向患者口腔內注水 5 - 8ml，趁吞咽反射時下胃管。

• 優缺點：優點是減少粘膜損傷。缺點是給水太少不會引起吞咽反射，如果向口腔內注水太多或太快會引起嗆咳，對吞咽反射消失的患者不適用。

①連接注射器于胃管末端進行抽吸，抽出胃液。
②置聽診器于患者胃區，快速經胃管向胃內注入 10ml 空氣，聽到氣過水聲。

③置管末端于水中，觀察無氣泡。

根據臨床經驗此三種方法也并非絕對準確，如以下幾種情況：

1. 胃內積氣，誤以為插入胃管：臨床表現無嗆咳，發紺，胃管末端置入水中見氣泡冒出，叩擊腹部鼓音，以③方法難以準確判斷，可將病人坐起，再將胃管插入少許后采取①的方法進行證實或采取 X 線透視證實。

2. 反抽無胃液，誤以為不在胃內：

• 胃管插入長度不夠：《基礎護理》（[需補充具體版本]）中規定置入胃管長度為前額發際至劍突的距離，成人 45—55cm。研究表明，根據身高不同，其前額發際到劍突的距離有一定差距，該規定并非絕對，要因人而異，避免因插入長度不夠而影響判斷。

• 胃管阻塞：橡膠胃管，管壁厚管腔小，如因鼻飼飲食較稠且沖洗也過少造成堵塞，因此插胃管前要做好評估，應對鼻飼喂養宣教到位。

回抽胃液阻力大：可因胃管插入過深或貼于胃壁，可將胃管退出少許。

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