急性缺血性腦卒中具有較高的致殘率和致死率。根據血管分布不同，可分為前循環卒中和后循環卒中，由于受累動脈和發病機制不同，二者在治療方式和預后上也有所差異。相關研究顯示，對于前循環大血管閉塞患者而言，靜脈溶栓時間窗最長可延遲至發病后24小時。然而，后循環卒中則由于癥狀隱匿且多變、灌注成像操作困難等特點，能否延長靜脈溶栓時間窗尚不明確。

近日，浙江大學醫學院附屬第二醫院樓敏教授團隊領銜的EXPECTS試驗結果發表于《新英格蘭醫學雜志》（

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浙江大學醫學院附屬第二醫院嚴慎強副主任醫師和周穎主治醫師為研究共同第一作者，浙江大學醫學院附屬第二醫院樓敏教授為研究通訊作者。藥明康德內容團隊特邀樓敏教授深度解讀該研究。

截圖來源：

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專家解讀

藥明康德內容團隊：本次研究探索了在不使用灌注成像的基礎上，延遲后循環卒中靜脈溶栓時間窗至24小時，這對于臨床實踐有何參考價值？

樓敏教授：1）拓展治療人群：多數基層醫院尚不具備高質量灌注成像能力，而本研究提供了一種無需高級成像工具也能安全延長溶栓時間窗的證據基礎，顯著提高后循環卒中患者的可治療比例。

2）促進診療策略簡化：傳統“窗外”治療強依賴灌注成像進行患者篩選，本研究表明通過合理的臨床與基礎影像指標也能實現有效甄別，從而簡化流程、加快治療決策。

3）推動指南更新：作為該領域首個隨機對照證據，該研究為未來國際指南中后循環卒中靜脈溶栓適應證的拓展提供了堅實基礎，有望改變臨床實踐模式。

藥明康德內容團隊：本次研究實際入組的大多是輕度卒中患者，未來是否考慮對中重度卒中患者開展更多研究？

樓敏教授：我們的試驗并沒特意納入癥狀較輕的患者。在研究設計之初，基底動脈閉塞的取栓是否獲益尚未證實（BEST試驗與BASICS試驗雙雙陰性），因此我們排除了接受取栓的患者，以確保試驗干預的獨立性，減少混雜因素的影響。然而試驗數月后，ATTENSION試驗發表，提示對于NIHSS≥10分的基底動脈閉塞患者，取栓優于標準藥物治療。隨后的BAOCHE試驗，也得出類似的結論。因此，試驗的中后期，病情較重的患者因接受取栓而未被納入試驗。今后也會進一步針對病情較重的患者開展關于靜脈溶栓橋接取栓的研究。

藥明康德內容團隊：在針對卒中患者延長治療時間窗方面，團隊未來還有哪些研究計劃？

樓敏教授：我們初步計劃以EXPECTS試驗結論為基礎，針對接受取栓的后循環卒中患者，評價橋接靜脈溶栓的有效性與安全性；也會探索不同種類的溶栓藥物在后循環卒中的療效；以及嘗試針對后循環卒中的神經保護方案等。

研究簡介

EXPECTS試驗是一項前瞻性、多中心、開放標簽、隨機試驗，納入中國30家卒中中心的后循環卒中患者234例。所有患者均符合以下條件：

1）卒中發作4.5~24小時；

2）無大面積梗死[后循環急性卒中預后早期CT評分（PC-ASPECTS）≥7分，該評分范圍0~10分，分數越低，表明后循環梗死范圍越大]；

3）美國國立衛生研究院卒中量表評分≥1分（NIHSS，范圍0~42分，分數越高，表明神經功能缺損越嚴重）；

4）卒中前mRS評分為0~1分（范圍0~6分，分數越高，殘疾情況越嚴重）。

研究人員將患者以1：1的比例隨機分配接受阿替普酶治療（117例）或標準治療（117例），其中阿替普酶用藥劑量為0.9 mg/kg（最大劑量90 mg），10%藥物在1分鐘內推注給藥，剩余90%藥物在60分鐘內輸注完畢；標準治療組參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》接受抗血小板治療和其他治療。

所有患者中位年齡64歲、從出現癥狀至入組的中位時間為564分鐘（約9.4小時）、多數為輕度卒中（中位NIHSS評分為3分）。研究結果顯示，阿替普酶組mRS評分在0~2分范圍內患者比例均高于標準治療組：

• 具有良好神經功能（mRS評分0~2分）：阿替普酶組和標準治療組患者比例分別為89.6%和72.6%（aRR=1.16，95%CI：1.03~1.30，

  P

  =0.01）；

• 無明顯殘疾（mRS評分0~1分）：阿替普酶組73.9%

  vs.

  標準治療組60.7%（aRR=1.16，95%CI：0.98~1.36）；

• 無癥狀（mRS評分0分）：阿替普酶組39.1%vs.標準治療組25.6%，即相對“治愈”率提高了53%。

▲標準治療組（上）和阿替普酶組（下）不同mRS評分患者比例（圖片來源：參考文獻[1]）

安全性方面，兩組在最初的36小時內癥狀性顱內出血發生率（1.7%

vs.

vs.

文章表示，隨著中國卒中中心的發展，靜脈溶栓藥物將在臨床得到更為廣泛的應用。本次研究結果證實了即使不使用灌注成像指導，利用后循環缺血性卒中出血風險較低的特點，可拓展靜脈溶栓時間窗至24小時。研究結果為急診流程下識別和治療后循環卒中延遲靜脈溶栓時間窗提供了參考依據，填補了這一領域空白。此外，鑒于試驗開展時的循證證據，試驗用藥優先選擇了阿替普酶。而近年來，隨著新型溶栓藥物的療效得到進一步證實，以及其使用更具便捷性的特點，未來研究可考慮進一步探索新型溶栓藥物在后循環卒中患者中的應用情況，并優化臨床治療策略。

參考資料

[1] Shenqiang Yan, Ying Zhou, Maarten G. Lansberg, et al. Alteplase for Posterior Circulation Ischemic Stroke at 4.5 to 24 Hours. Published April 2, 2025. NEJM. DOI: 10.1056/NEJMoa2413344

撰文 | 阿拉斯加寶

編輯 | 阿拉斯加寶

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