2024年4月4日廣東省東莞市

萬江街道滘聯(lián)路19號

東莞康怡護(hù)理院有限公司

發(fā)生一起較大火災(zāi)事故

事故過火面積約20平方米

造成4人死亡，9人受傷

燒損部分建筑結(jié)構(gòu)、一批醫(yī)療設(shè)備及物品

直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣251.1316萬元

事故認(rèn)定

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，東莞萬江康怡護(hù)理院有限公司“4·4”較大火災(zāi)事故是一起因東莞康怡護(hù)理院有限公司日常管理混亂，火災(zāi)隱患大量存在，違法違規(guī)實施二次裝修工程，消防設(shè)施未有效發(fā)揮作用，火災(zāi)事故發(fā)生后應(yīng)急處置不力，地方黨委政府和有關(guān)監(jiān)管部門職責(zé)落實不到位而導(dǎo)致的較大責(zé)任事故。

火災(zāi)原因

（起火的303房間平面圖）

經(jīng)調(diào)查，起火原因為303房間9號床上由打火機(jī)明火引燃床上可燃物品。

火災(zāi)蔓延原因

（事發(fā)時的監(jiān)控畫面）

東莞康怡護(hù)理院有限公司擅自將設(shè)計為避難間的303房間改建為療養(yǎng)房。

火災(zāi)自動報警系統(tǒng)主機(jī)處于手動狀態(tài)，消防控制中心無值班人員，無人發(fā)現(xiàn)警情，無人將火災(zāi)自動報警系統(tǒng)切換到自動狀態(tài)，導(dǎo)致起火樓層無聲光報警，關(guān)聯(lián)的消防設(shè)施未啟動滅火和排煙，貽誤救人和滅火的最佳時機(jī)。

三樓自動噴水滅火系統(tǒng)管道內(nèi)無水，自動噴水滅火系統(tǒng)未啟動，自動噴水滅火系統(tǒng)水泵控制柜的啟動方式為手動狀態(tài)，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后，自動噴水滅火系統(tǒng)不能第一時間正常啟用對初期火災(zāi)進(jìn)行有效滅火。

對有關(guān)責(zé)任人員處理建議

公安機(jī)關(guān)依法對東莞康怡護(hù)理院有限公司法定代表人兼總經(jīng)理陳志威進(jìn)行立案偵查，依法追究其刑事責(zé)任。

相關(guān)部門依法對東莞康怡護(hù)理院有限公司、海威公司、益恒公司、中塍公司、壹叁玖公司、龍飛公司、眾灝公司以及16名相關(guān)企業(yè)人員進(jìn)行行政處罰。

紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對事故屬地黨委政府、相關(guān)職能部門公職人員共16人予以追責(zé)問責(zé)。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是為老年人提供養(yǎng)護(hù)、康復(fù)等綜合性服務(wù)的場所。此類機(jī)構(gòu)具有人員密集、服務(wù)對象高齡化且普遍存在自理能力弱、消防安全意識淡薄等特點，加之老年人行動遲緩避險能力差，一旦發(fā)生火災(zāi)易造成人員傷亡。

近十年養(yǎng)老院火災(zāi)事故案例

案例一

2015年1月1日，河南省南陽市敬老院一房間起火。屋內(nèi)住著2名患有偏癱、生活不能自理的老人，這場火災(zāi)無情地奪走了他們的生命。經(jīng)消防部門檢查，起火原因是在屋內(nèi)使用電暖扇不當(dāng)。

案例二

2015年5月25日，河南省平頂山市魯山縣一老年公寓發(fā)生特別重大火災(zāi)事故。這場火災(zāi)造成了39人死亡、6人受傷的慘重后果，過火面積達(dá)745.8平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失2064.5萬元。事故的直接原因是公寓不能自理區(qū)電器線路接觸不良發(fā)熱，高溫引燃周圍的電線絕緣層等易燃可燃材料。

案例三

2017年1月4日，吉林省通化市一民營安老院發(fā)生火災(zāi)。該安老院共有39名老人，成功施救安全轉(zhuǎn)移32人，但仍有7人不幸喪生。

案例四

2018年11月29日，河南省駐馬店正陽縣一私人養(yǎng)老院一房間被褥著火，導(dǎo)致室內(nèi)4名老人死亡。

案例五

2022年1月8日，湖南省衡陽市一家醫(yī)養(yǎng)中心發(fā)生火災(zāi)，造成6人死亡、8人受傷，過火面積約300平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失約779.5萬元。經(jīng)調(diào)查，起火原因為醫(yī)院三樓7號房間吊頂內(nèi)電氣線路故障引燃絕緣層、木龍骨等可燃物，其中的易燃可燃物加速了火勢蔓延。

案例六

2024年7月9日，遼寧省鐵嶺市一養(yǎng)老公寓發(fā)生火災(zāi)，造成2名失能老人死亡，過火面積15平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失9.95萬元。火災(zāi)調(diào)查原因為護(hù)工未及時發(fā)現(xiàn)火情，應(yīng)急處置不足。

案例七

2025年4月8日，河北省承德市隆化縣一養(yǎng)老院發(fā)生火災(zāi)，截至9日凌晨3時，火災(zāi)共造成20人死亡。目前，火災(zāi)原因正在調(diào)查中。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)消防安全

容不得半點松懈

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要做到哪“七要”

審核 /韓俊鴻

制作 /山西消防全媒體工作中心

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