咳嗽老不好，是藥沒用夠量，還是該換藥了？每次換季就咳嗽，是溫度變化，還是過敏搞鬼？體檢拍片子，X光、CT、PET-CT，到底該怎么選？

咳嗽看似是小毛病，其實藏著很多知識和謠言。這次菠蘿會客廳請來了北京協和醫院呼吸與危重癥醫學科趙靜教授，一次聊透“咳嗽”這回事兒。如果你和家人也曾被咳嗽困擾，一定要聽聽這一期！

趙靜

北京協和醫院

呼吸與危重癥醫學科

主任醫師

文字內容摘自本期播客，完整音頻見文末

特別感謝音頻剪輯和文字整理伙伴：佳韻 玲玲

菠蘿：聽說疫情初，您是北京協和第一個報名支援武漢的，也確實是第一批去的，當時您的想法是什么呢？

趙靜教授：我是湖北人，畢業于華中科技大學同濟醫學院。我大部分同學都在武漢的醫院工作，去之前聽他們聊過一些情況，是一些不明原因的發熱、肺部陰影。所以當時我對這個病是很感興趣的，再加上武漢又是自己的家鄉，毫不猶豫就報名了。對風險考慮得比較少，做好科學防護就好。在面對傳染病時，盡管有一些恐懼，但最終還是能戰勝它。

菠蘿：在新冠病毒常態化的今天，還有什么特別需要注意的嗎？

趙靜教授：這個病毒從爆發之初到現在過去這么多年了，總體是越來越弱的。大家不要過度恐懼。真的就像有些專家說的，目前就像一個大號的流感。對大多數人來說還是比較安全的，以上呼吸道感染癥狀為主，極少部分人才會出現比較嚴重的肺炎，比如基礎疾病比較多的老年人，或一些慢性呼吸道疾病患者，或者沒有接種過疫苗的等等。如果是沒有這些高危因素的人群，用不著特別恐懼，我想其實我們可能都不止感染過一次了，出癥狀時對癥處理，注意休息，基本都能康復。

菠蘿：新冠確實和流感有很多癥狀蠻像的，現在處理會有區別嗎？

趙靜教授：都是病毒感染的疾病，大部分是沒有區別的。因為病毒感染本質還是自限性的疾病，對特殊人群才給予抗病毒的治療，通過病原學的確診，給予對應的抗病毒藥。而對于非高危人群，慢慢自愈就可以了。

菠蘿：不確定的話，必須到醫院去抽血嗎？還是用抗原試劑測試也可以呢？

趙靜教授：在醫院是快速核酸檢測，1-2小時就出結果，可以迅速做出判斷和處理。在家用試紙做抗原檢測也可以，有時候不如核酸敏感，但也沒有什么原則性問題。

菠蘿：換季出現的咳嗽和感染導致的咳嗽應該怎么區分？

趙靜教授：大多數人的咳嗽是感染后的咳嗽。有人是兩部曲，有人是三部曲。

第一部曲，過程大概3天左右。感染初期，80%-90%是病毒性感染。當然不一定是流感、新冠，還有很多其他病毒，比如鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。病毒感染之后，機體可能會出現鼻塞、流涕、咽痛等癥狀，有的病人還會發熱。

第二部曲，因為病毒感染，整個粘膜都有損傷，在口咽部和呼吸道的一些定植菌可能就會開始繁殖，也就是繼發了細菌感染，病人開始有明顯的咳嗽，可能有黃痰。這個階段醫學上建議用一些抗生素，比如頭孢一代、頭孢二代、阿奇霉素、左氧氟沙星等常用的針對上呼吸道感染的藥物，大部分病人3-5天就過去了，不進入第三個階段。

第三部曲，對于有一些特殊體質的病人，比如過敏體質（容易出蕁麻疹、濕疹或者有明確的藥物、食物過敏史，或者有過敏性鼻炎、哮喘等基礎?。┑牟∪耍蜁M入這個階段：頑固性咳嗽。這時候醫生還是用一些抗炎藥，但這個抗炎藥不是老百姓所說的消炎藥，是類似于哮喘的治療，使用一些抗組胺的藥物，比如抗白三烯的治療，甚至霧化激素，讓第三個階段咳嗽迅速恢復。在這個階段，有些醫生可能認識不夠，覺得是炎癥沒消下去，還大量使用抗生素，甚至升級抗生素的治療，這個治療方向是不對的。

對于換季的咳嗽，不同于感染引起的咳嗽的三部曲。它往往真是過敏引起的，尤其是春季、秋季，對花粉敏感的人就會出現咳嗽。這些人一般本身有基礎疾病，比如過敏性鼻炎，哮喘等。

換季的咳嗽，只要確診是哮喘，我們就會毫不猶豫的按照哮喘去治療。而感染引起的咳嗽，我們會進行抗病毒治療、抗菌治療以及后期的抗炎治療等等，所以說區別還是挺明顯的。

菠蘿：感染的咳嗽和換季過敏咳嗽，我們普通人有什么依據可判斷嗎？

趙靜教授：感染性的咳嗽有這些特征：

第一， 家庭成員聚集性發病。比如我感冒了，孩子也感冒了，父母也感冒了，這可能還是感染；

第二， 有一些感染相關的癥狀，比如剛才說的發熱。換季的咳嗽不會引起發熱，只要出現發熱還是提示是感染性病變；

第三， 出現黃濃痰，老百姓稱為上火，而醫學上講是中性粒細胞吞噬細菌變成膿細胞，說明它合并或者繼發了細菌感染，提示感染性病變。

換季的咳嗽因為它本質是上是過敏，所以往往是夜間咳嗽重，甚至會咳醒。有一部分病人還有非常明顯的鼻部癥狀，早上起來打噴嚏特別明顯，往往是連續打七八個。所以仔細問診癥狀，還是可以鑒別的。

菠蘿：如果確定的細菌感染，使用頭孢或阿奇霉素這些抗生素有什么順序嗎？

趙靜教授：醫生能根據癥狀和檢查結果知道大概是什么感染去開處方。對于感染后的咳嗽和黃痰，一般是鏈球菌，尤其是肺炎鏈球菌感染。使用頭孢一代、二代、阿莫西林都是可以的。除此之外，還有20%-30%的比例是衣原體、支原體感染，頭孢是無效的，一般使用阿奇霉素、紅霉素、羅紅霉素等。同時喹諾酮類的藥物，比如左氧氟沙星、莫西沙星等，也能夠覆蓋衣原體和支原體等不典型病原菌的感染。

當衣原體、支原體感染流行的時候，我們更傾向于開阿奇霉素、左氧氟沙星這類處方；如果衣原體、支原體感染不流行的時候，頭孢足夠覆蓋。

菠蘿：民間的各種止咳方法——雪梨、柚子皮、蜜橘子，還有蜂蜜水之類的，這些到底有沒有用？

趙靜教授：坦率來講，我覺得是有作用的。比如說咱們平常用的一些止咳的藥，可能糖漿居多，其實和民間說的蜂蜜水有異曲同工之妙。主要是它比較粘稠，喝下去之后，在口咽部形成了薄薄的保護膜。就因為有這個保護膜的存在，相對提高了咳嗽的閾值，減少了對呼吸道的刺激，所以有一定程度的緩解咳嗽的作用，但這僅僅限于蜂蜜這種特別粘稠的東西，不能把它誤認為吃甜的就可以止咳，這個是不對的。比如吃巧克力反而可能會讓咳嗽加重。

柚子皮里面有一些特殊的物質，也可以起到類似于促排的作用，有利于痰液的排出稀釋等等，對咳嗽也是有作用的。這些偏方之所以流傳下來，應該多多少少有一定的作用，但絕對不能把它當主流的治療。如果真的是嚴重頻繁的咳嗽，僅靠食療去應對，有時候反而會把病程變得纏綿，正規治療與民間治療該是相輔相成。

菠蘿：封閉的環境會讓咳嗽變得更常見嗎？我們平常有什么需要注意的呢？

趙靜教授：籠統上來說，封閉環境讓咳嗽變得更頻繁，但只是針對一部分人來說的，尤其是呼吸道比較敏感的人群。

首先，密閉環境的污染物的含量會高一點，不管是裝修材料的氣味，還是二氧化碳的濃度等等。其次，微生物污染的風險會更高，比如有人生病了，封閉的環境中的病毒、細菌在空氣里面漂浮著，吸進去容易感染。

所以從這兩大塊的角度來考慮的話，在密閉空間最好還是定時開窗通風，迅速降低空氣中的微生物含量，這樣對呼吸道會比較友好。另外就是做一些清潔擦拭，可以用消毒劑（酒精濕巾等）去擦一擦公用的區域與，這樣微生物定植會少一點，減少自己生病的機會，進一步減少咳嗽的發生。

菠蘿：加濕器有用嗎？

趙靜教授：如果環境特別干燥，不管鼻部還是肺部都會有不適的感覺，特別是北方的冬天家里開暖氣，可能會引起嗓子干，就會覺得咽部不舒服，不自主就會咳嗽，這時候加濕器的作用還是很明顯的。但是如果在夏天，濕度水汽都很大，是沒必要用的。

菠蘿：年輕人里面，電子煙現在非常流行。關于電子煙，對呼吸系統會有傷害嗎？

趙靜教授：做呼吸的人，肯定是強烈反對電子煙的。

電子煙開發出來最初目的是幫助戒煙。因為香煙里除了一些致癌物以外，還有一個大的成分是尼古丁。大家戒煙特別困難，就是對尼古丁成癮或依賴。電子煙開發出來是模擬了那種吸煙的感覺，但吸進去的大部分是水汽，還帶一些芳香汀類的物質。不同電子煙的成分是不一樣的。

不管是吸入什么東西進去，尤其是這種芳香汀這種香味的化合物，對肺都是不好的。我在門診是強烈反對吸電子煙的，也反對拿電子煙作為戒煙手段。電子煙是否能夠影響戒煙，目前來說尚無定論。

菠蘿：我聽到一個說法叫心因性咳嗽?？人圆皇歉腥?，也不是過敏，是情緒或是大腦出現了問題。這個在臨床上真的有嗎？

趙靜教授：有的。臨床上見到的大部分是年輕女性，職場、生活壓力大引起的咳嗽。對于這種咳嗽的緣由，我理解的是，她希望引起更多人的關注，尤其是在一些特殊場合，比方要開會了，就拼命地清嗓子、咳嗽，因為這可以緩解一些焦慮、緊張情緒。另外，這種咳嗽往往在特別專注地干一件事情的時候，咳嗽就明顯見好，但是一閑下來，就開始咳嗽。還有一個特點就是，晚上睡覺不咳嗽，白天才會咳。

如果做了胸部CT、肺功能、激發試驗，呼出一氧化氮等等都完全正常，也沒有所謂的感冒誘因，沒有過敏體質，那高度懷疑是心因性咳嗽。這時候可以做一些焦慮的量表，往往會有一些異常的提示，呼吸科醫生會建議去看一下心理科。

菠蘿：有人說我長期咳嗽，怎么樣能知道自己是不是進入了這種慢性咳嗽的狀態？有沒有什么標準？

趙靜教授：超過八周以上的咳嗽，叫慢性咳嗽。醫學上的定義是比較簡單的。慢性咳嗽最常見的是剛才提到的感染后咳嗽，其他的需要鑒別，有沒有哮喘、有沒有鼻后滴漏、有沒有胃食管反流，還包括有沒有使用特殊藥物等，都是構成慢性咳嗽比較常見或者比較重要的因素。

菠蘿：如果遇到一個慢性咳嗽病人，需要做什么樣的一些檢查？

趙靜教授：對于癥狀不是特別典型的，我可能會仔細詢問病史，到底有沒有感染性咳嗽，最初的誘因是什么？是不是三部曲過來的？

持續咳嗽對于有的病人來說是時好時壞的，就是可能咳嗽了一段時間，總體趨勢不咳了，但突然又變重了，這個時候一定要再仔細甄別為什么又變重了。對于職場的人，可能是近期熬夜加班，疲勞讓免疫力下降，體內一些定植菌又活躍起來了。比如熬個夜，喝個大酒，可能第二天就有點嗓子疼、咽痛，咳嗽慢慢加重了。有可能就是一個隱秘的小感染，沒有被甄別出來，免疫力降低之后，又開始了重復的感染。

還有一種慢性咳嗽，其實就是剛才提到的咳嗽變異型哮喘。這類人往往有過敏性鼻炎，或者本身就是過敏體質，這類人推薦先檢查肺功能，包括常規的通氣功能。如果是正常的，就高度懷疑可能是咳嗽變異哮喘。如果FeNO這個指標特別高，那就提示氣道里面有非常明顯的活躍的嗜酸性粒細胞炎癥，這個也在一定程度證明了是咳嗽變性哮喘。

無論何種咳嗽，最重要的是胸片或者是肺部CT的檢查。一定要先排除沒有肺部的疾病，再來說是慢咳、氣道的炎癥還是咳嗽變性哮喘等。

這種過敏性鼻炎，咳嗽變哮喘，通俗的話說就是不容易斷根。但凡到特殊季節，該用藥就及時去用藥，長期的再找一個固定醫生隨訪，用很小的劑量去維持就夠了。長時間不犯病，肺功能得以很好的保持，也不影響壽命，就是最理想的狀態。

也有一部分慢性咳嗽是胃酸反流導致的，我們要按照抗反流去治療。有的是微反流，很少量的胃酸上來，自己感覺不到，但是胃酸是個強化學性刺激物，讓咽部的這些黏膜明顯充血水腫，就會形成慢性炎癥，導致你持續咳嗽，有的病人會覺得有夜間的饑餓痛，胸骨后有燒灼感，實際上都是反流的表現了。這時候需要抑制胃酸，維持胃腸動力，才能慢慢變好。這個治療效果不如過敏性咳嗽來得快，過敏藥物一般3-5天就能看到明顯效果，但反流性咳嗽的治療可能得等至少兩周。

還有些老年人要警惕降壓藥引起的咳嗽，尤其是ACEI類的藥物。ACEI就是血管緊張受體轉化酶抑制劑，它的副作用是使體內的緩激肽增多，緩激肽是個強的氣道刺激物，引起咳嗽也確實很多。

菠蘿：老人如果出現咳嗽以后，有什么特別需要小心的嗎？

趙靜教授：爺爺輩的老人出現咳嗽，最擔心的還是腫瘤。所以一定要拍片子，檢查肺部有沒有疾病，如果肺部有疾病，那就針對性診斷和治療。如果沒有問題，才考慮慢性氣道炎癥的咳嗽，也就是剛才說的是長期吸煙、感染、反流、過敏等等因素的甄別。

菠蘿： X光和CT，有什么區別？

趙靜教授：第一，X光輻射更少，大概是CT的1/6。第二，X光比CT要便宜得多。所以X光常常用于年輕人的體檢項目。如果懷疑呼吸系統或肺部有什么病變，那就需要做個CT，比X光更能發現細微的病變。

菠蘿：如果要做肺癌篩查的話，推薦用低劑量的CT對吧？

趙靜教授：在目前國內的指南里，年齡≥45歲，吸煙＞20包/年，或者直系親屬有肺癌家族史，符合以上三條中任意一條，都推薦低劑量CT用于肺癌的早篩。

菠蘿：有人擔心CT的輻射，其實是不是也是可控的？

趙靜教授：低劑量CT的輻射就比X光略高一點，所以作為正常人體檢項目是沒有問題的。對于晚期肺癌病人的隨訪，基本上兩個月就要做一次CT，一年至少要做六次，都還是挺安全的。

再利用你的平臺，我也說一下，我特別反對拿PET-CT作為體檢項目進行篩查，這里面有雙重輻射，一個是CT的輻射，一個是打的標記物的輻射，對于健康人群沒有好處。

菠蘿：PET-CT這種東西是拿來給腫瘤病人判斷有沒有轉移的，給健康人用顯然是性價比特別低，或者我認為風險顯著大于收益，所以不會推薦給大家。網上有蠻多專坑有錢人的東西，防止過度醫療或者錯誤東西，最好就是窮一點還挺好。

最后有沒有什么關于咳嗽或者呼吸健康的事情，想給大家叮囑幾句。

趙靜教授：我在門診經常被問到一個問題，就是我該怎么樣保護我的呼吸系統？實際上就是兩點。

第一個就是希望吸入進去的氣體干凈，首先要做到不抽煙、做飯打開抽油煙機、霧霾比較重的時候戴口罩。如果經濟條件允許，家里裝個新風系統，也是有好處的。

第二個就是避免感染。如果別人感冒了你就要離他遠一點，保持一定的社交距離，該戴口罩戴口罩。同時不要讓自己內卷，太疲憊，都會讓你的抵抗力弱，很容易生病。

菠蘿：希望大家都保護好自己的身體免疫力，保持新鮮的空氣，這也是趙靜教授主任給大家的叮囑，希望對大家有所幫助。

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本期BGM：世界贈予我的 - 王菲（趙教授愛聽~）

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