白銀市醫(yī)保基金管理突出問題線索征集公告

為深入貫徹落實中央紀委國家監(jiān)委、省市紀委監(jiān)委和市委、市政府關于整治群眾身邊不正之風和腐敗問題的部署要求，全面推進醫(yī)保基金管理突出問題專項整治，嚴厲打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，切實保障人民群眾的“看病錢”“救命錢”，現(xiàn)面向社會公開征集醫(yī)保基金管理突出問題線索，具體內(nèi)容公告如下：

一、征集時間

即日起至2025年12月30日。

二、征集范圍

（一）嚴厲打擊欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金問題

1.定點醫(yī)療機構(gòu)

通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導參保人虛假住院騙保；給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏參保人虛假住院騙保；與養(yǎng)老、康復、護理機構(gòu)等勾結(jié)，誘導無住院需求的供養(yǎng)老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保；聚斂參保人醫(yī)保卡，通過空刷套刷等方式騙保；雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動騙保；偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保；編造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務項目騙保；偽造編造醫(yī)囑、處方，篡改藥品耗材進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等手段騙保；將自費整形美容類項目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項目收費騙保；重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫(yī)療項目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題；未嚴格執(zhí)行實名制就醫(yī)管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失；其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

2.定點零售藥店

通過私自印刷定點醫(yī)療機構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機構(gòu)公章、醫(yī)師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保；與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保；通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，借助人工智能自動生成虛假處方騙保；斂聚參保人醫(yī)保卡，通過空刷套刷等方式騙保；將食品、保健品、日用品、化妝品等串換為藥品騙保；組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保；組織前往其他單位、企業(yè)，誘導員工虛假購藥騙保；誘導或協(xié)助參保人購藥后倒賣“回流藥”騙保；通過非法渠道采購“回流藥”二次銷售；誘導或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥；未嚴格執(zhí)行實名制購藥管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失；其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

3.職業(yè)騙保人

“黑中介”拉攏、誘導參保人虛假住院騙保；藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保；組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金，或騙取生育保險待遇等；組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保；協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格；其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

（二）堅決整治醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理不力、損害群眾利益問題

1.醫(yī)保行政部門

履行行政監(jiān)管責任不到位，對巡視巡察、紀檢監(jiān)察、審計監(jiān)督移交線索，上級醫(yī)保部門下發(fā)的重點線索，重大輿情反映的線索，以及群眾反映強烈、反復舉報、有明確指向的信訪舉報線索等，無正當理由不受理、不核查或核查不深不實、敷衍了事等問題；在監(jiān)督檢查工作中向被監(jiān)督檢查對象通風報信，泄露監(jiān)督檢查敏感信息，徇私枉法、包庇縱容；對上級醫(yī)保部門明確提出處理意見的違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案件，無正當理由不予處理或避重就輕、弄虛作假等問題。

2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)

在辦理參保業(yè)務工作中，違規(guī)為尚在醫(yī)保待遇等待期的人員辦理醫(yī)保待遇；在辦理困難群眾醫(yī)療救助、門診慢特病認定、醫(yī)療費用手工報銷、醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案等業(yè)務工作中，不按規(guī)定條件、程序和時限辦理，對符合條件的群眾故意拖延、推諉刁難；在醫(yī)保定點資格準入認定工作中，不認真審核申報資料，將不符合醫(yī)保定點條件的納入定點范圍；履行經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查責任不到位，對智能監(jiān)管系統(tǒng)提示的重大疑點問題審核審查不嚴，對參保人員手工報銷醫(yī)療費用審核不嚴，對應當由醫(yī)保行政部門處理的問題線索未及時移交等問題；在醫(yī)保基金結(jié)算清算、資金撥付等工作中審核不嚴；對協(xié)議履行情況管理不嚴，對該中止或解除醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)不依法依規(guī)處理；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務、財務、安全和風險管理制度不健全，內(nèi)控流程存在重大漏洞，導致醫(yī)保基金存在重大安全隱患問題；無正當理由克扣、拖欠定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保資金。

3.定點醫(yī)藥機構(gòu)

履行定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責任不到位，醫(yī)保基金使用相關內(nèi)部管理制度不健全，自查自糾不認真，造成嚴重違法違規(guī)使用醫(yī)保基金甚至欺詐騙保問題；對飛行檢查等發(fā)現(xiàn)的問題不認真及時整改，甚至屢查屢犯問題；通過集體串供、篡改病歷、銷毀憑證、刪除數(shù)據(jù)等對抗檢查問題；不按照醫(yī)療行為規(guī)范，違規(guī)診療、過度診療，危害群眾健康權(quán)益問題。

4.相關行業(yè)主管部門

履行行業(yè)部門主管責任不到位，對涉及醫(yī)保基金使用的本部門職責范圍內(nèi)的違法違規(guī)問題，無正當理由不受理、不核查或核查不深不實、敷衍了事等問題；違規(guī)降低醫(yī)藥機構(gòu)審批準入標準，審批設立不符合法定要求的醫(yī)藥機構(gòu)，造成醫(yī)保基金安全運行風險；對移交的涉及醫(yī)保基金違法違規(guī)使用的問題線索不核查、不處理。

5.地方政府

履行地方政府屬地監(jiān)管責任不到位，導致本地醫(yī)保基金安全存在重大風險隱患或造成嚴重后果；擠占挪用醫(yī)保基金、財政供養(yǎng)單位醫(yī)保費繳納不到位，造成醫(yī)保基金出現(xiàn)重大支付風險。

（三）配合紀檢監(jiān)察機關查處不正之風和腐敗問題

黨員干部、公職人員在參保繳費工作中，貪占群眾繳費款、違規(guī)超標準收取費用問題；貪污挪用醫(yī)保基金問題；內(nèi)外勾結(jié)，通過偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料參與或協(xié)助欺詐騙保；利用醫(yī)藥機構(gòu)審批、定點醫(yī)藥機構(gòu)資格準入以及其他業(yè)務管理職權(quán)，以權(quán)謀私、收受賄賂；利用醫(yī)保基金結(jié)算清算、資金撥付等職權(quán)，以撥付金額或辦理時限為要挾，謀取私利、收受賄賂；在藥品耗材掛網(wǎng)、醫(yī)保目錄落地執(zhí)行過程中，利用職權(quán)以權(quán)謀私、收受賄賂；在醫(yī)院采購過程中，利用職權(quán)以權(quán)謀私、收受賄賂，漠視群眾利益，長期對藥品耗材有中選品牌不采、采非中選品牌，且涉及“帶金銷售”情形；在行政檢查、行政執(zhí)法、協(xié)議處理等工作中徇私枉法、謀取私利、收受賄賂；收受醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營銷售企業(yè)“回扣”問題；利用職務便利優(yōu)親厚友、吃拿卡要，為管理服務對象在行政許可、日常監(jiān)督和行政執(zhí)法方面提供照顧以牟取利益；接受可能影響公正執(zhí)行公務的宴請、娛樂、健身、旅游等活動；向行政相對人及相關單位報銷應由個人支付的費用。

三、舉報方式

白銀市醫(yī)療保障局：0943-8288599

會寧縣醫(yī)療保障局：0943-3221896

靖遠縣醫(yī)療保障局：0943-6355288

景泰縣醫(yī)療保障局：0943-5531237

白銀區(qū)醫(yī)療保障局：0943-8263876

平川區(qū)醫(yī)療保障局：0943-6789129

郵箱：byjjjg@126.com

地址：甘肅省白銀市白銀區(qū)蘭包路679號白銀市醫(yī)保局３樓304辦公室

四、不予受理范圍

（一）反映內(nèi)容不屬于醫(yī)保基金監(jiān)督管理范圍的；

（二）沒有明確的反映對象或者訴求的；

（三）正在或者已經(jīng)履行行政復議、行政訴訟、信訪等程序的；

（四）反映問題已經(jīng)醫(yī)保部門依法依規(guī)查處的。

（五）其他不屬于受理范圍的。

五、監(jiān)督反映須知

（一）反映人應當遵守國家法律法規(guī)，反映問題要客觀真實，不得捏造、歪曲事實；

（二）對存在捏造事實、誣告陷害等行為的，視情節(jié)輕重，將依規(guī)依紀依法處理。

醫(yī)保基金安全關乎民生福祉與社會公平，您的每一次舉報都是對醫(yī)保基金安全的有力守護。歡迎社會各界、廣大干部群眾積極主動監(jiān)督、客觀真實反映問題，共同守護醫(yī)保基金安全。醫(yī)保部門將依法依規(guī)對舉報線索進行調(diào)查處理，并對舉報人、舉報線索予以嚴格保密。

白銀市醫(yī)療保障局

2025年4月23日

來源：白銀市醫(yī)保局