一、基本案情

君審當(dāng)事人：男，1982年出生，于2019年2月向TK保險(xiǎn)公司投保重大疾病保險(xiǎn)（保額20萬(wàn)元）及附加保費(fèi)豁免險(xiǎn)。

保險(xiǎn)事故：2023年12月，君審當(dāng)事人因"右側(cè)額、頂、顳葉出血"住院并行開顱手術(shù)，申請(qǐng)理賠時(shí)TK保險(xiǎn)公司以"不符合合同約定重疾標(biāo)準(zhǔn)"為由拒賠。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：

腦出血及開顱手術(shù)是否達(dá)到重大疾病保險(xiǎn)理賠標(biāo)準(zhǔn)？

保費(fèi)豁免條款的適用條件是否滿足？

二、雙方主張

原告（君審當(dāng)事人）：

疾病嚴(yán)重性：腦出血危及生命且實(shí)施開顱手術(shù)，符合重大疾病實(shí)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)。

合同解釋原則：保險(xiǎn)公司未明確排除腦出血，應(yīng)按有利于被保險(xiǎn)人的原則解釋條款。

被告（TK保險(xiǎn)公司）：

條款技術(shù)性抗辯：腦出血未列入合同明確約定的重大疾病種類。

手術(shù)必要性爭(zhēng)議：主張開顱手術(shù)非合同約定的"必要治療手段"。

三、調(diào)解結(jié)果

呼和浩特鐵路運(yùn)輸法院主持調(diào)解：

折中賠付方案：

TK保險(xiǎn)公司支付15萬(wàn)元重大疾病保險(xiǎn)金（原保額的75%）；

豁免2028-2035年期間保費(fèi)共計(jì)3471.3元。

糾紛一次性解決：

雙方放棄其他權(quán)利主張。

四、案例評(píng)析

重大疾病的實(shí)質(zhì)認(rèn)定：

司法實(shí)踐逐漸從"形式合規(guī)"轉(zhuǎn)向"實(shí)質(zhì)判斷"，對(duì)危及生命且需重大手術(shù)的疾病，即使未明確列于合同，也可能認(rèn)定屬于保障范圍。

調(diào)解的合理性基礎(chǔ)：

在醫(yī)學(xué)專業(yè)性強(qiáng)、合同條款存在解釋空間時(shí)，調(diào)解既能保障被保險(xiǎn)人權(quán)益，又避免保險(xiǎn)公司過(guò)度賠付風(fēng)險(xiǎn)。

保費(fèi)豁免條款的適用：

調(diào)解結(jié)果突破合同約定的豁免起始時(shí)間，體現(xiàn)對(duì)重癥患者的人性化考量。

五、行業(yè)啟示

保險(xiǎn)公司：

完善重大疾病定義條款，增加"腦出血"等常見危重癥的明確約定；

建立醫(yī)學(xué)專家參與的理賠審核機(jī)制。

投保人：

投保時(shí)重點(diǎn)關(guān)注疾病種類覆蓋范圍，要求保險(xiǎn)公司提供書面說(shuō)明；

理賠時(shí)提供完整病歷及手術(shù)記錄，突出疾病嚴(yán)重性。

監(jiān)管建議：

推動(dòng)重大疾病保險(xiǎn)疾病定義的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，減少解釋爭(zhēng)議。

六、結(jié)語(yǔ)

本案通過(guò)調(diào)解平衡了保險(xiǎn)合同的技術(shù)性與被保險(xiǎn)人的合理醫(yī)療需求，為腦出血等未明確列明疾病的理賠糾紛提供了解決范例。建議保險(xiǎn)公司優(yōu)化條款設(shè)計(jì)，投保人可通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)等方式完善保障體系。