鶴慶縣醫療保障局

公開曝光1起參保人騙取醫療保障基金案

（2025年第一期）

為進一步強化醫療保障基金監管，不斷規范醫療保障基金的使用，切實守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。鶴慶縣醫療保障局以維護醫保基金安全為目標，持續加大對欺詐騙保行為的打擊力度，查處了醫保領域參保人違法案件1件。現予以公開曝光。

王某某騙取醫療保障基金案

2023年9月10日，王某某在雇主的加工廠干活時，右手食指和中指上部受傷。王某某受傷后，到大理白求恩外科醫院治療，后于2023年9月10日到大理州人民醫院鳳儀分院住院治療，住院治療期間王某某使用雇主的醫療保障憑證辦理住院、出院手續。2023年9月15日王某某出院。王某某住院治療期間產生醫療總費用3760.81元，其中現金支付2449.28元，醫療保障基金支付1311.53元。王某某出院后，繼續使用雇主的身份信息進行后續治療。王某某在大理白求恩外科醫院治療和進行后續治療產生的費用均為自費，未產生醫療保障基金支出。王某某使用雇主的醫療保障憑證冒名住院治療造成醫療保障基金損失1311.53元。2024年8月16日，王某某主動到鶴慶縣醫療保障局舉報說明問題，并積極配合調查。王某某的行為違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十七條第一款的規定，屬《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第二款規定所指的“使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的”行為。依據《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》第二十一條的規定，應予以王某某獎勵。根據《云南省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》第十條第（二）項的規定，王某某的舉報行為屬不予獎勵的情形。2025年1月6日，鶴慶縣醫療保障局根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第二款、《中華人民共和國行政處罰法》第三十二條和《云南省醫療保障行政處罰裁量基準規則（修訂版）》第七條的規定，對當事人減輕行政處罰，罰款500.00元。造成醫療保障基金損失的1311.53元另案處理。目前，行政罰款已全部上繳。

醫保基金安全靠大家，請廣大參保群眾增強法律意識，做到“五不可”：不可將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；不可重復享受醫療保障待遇；不可利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益；不可使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥；不可通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出。參保人如果違反規定，不僅要退回醫保基金損失，還可能被暫停醫療費用聯網結算3-12個月。故意騙取醫保基金的還將處騙取金額2-5倍罰款，構成犯罪的將依法追究刑事責任。

鶴慶縣醫療保障局將繼續加強與公安、紀檢監察等部門工作聯動，持續保持醫療保障基金監管高壓態勢，堅持發現一起、查處一起、曝光一起，全力維護醫保基金安全，進一步推動醫療保障事業高質量發展。若發現違法違規使用醫保基金騙保行為，請及時向醫保部門舉報（舉報電話0872-4126151），讓我們合力守護人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

信息來源：鶴慶融媒