文｜饒毅，首發于“饒議科學”

標題為編者擬定

中國傳統醫學教育被現代醫學教育模式替代之后，醫學培養全盤引進國外模板，最后趨向美國模板，但收入不可能達到美國程度，成為醫學培養的一個緊張點，特別是年輕醫生的焦慮。年資高的醫生意識到醫生最終是人類高度尊重的職業，而收入只是穩定，但不可能在所有國家以高收入為尊重的標準，而是越老越得到個人的尊重，基礎是全社會的共識和文化。

社會也需要了解：醫生培養不是表面在醫學院的年數越多越好、學位越多越好。美國的4+4醫學博士、以及幾十年前最著名的老牌協和醫學院的8年制博士，不僅沒有博士論文而且說穿了學的內容就是中國現在大學的兩個學士。美國4+6的醫學哲學雙博士有研究論文，但是在醫學院學醫的年數實際低于中國六年制學士學位醫學畢業生。

醫學畢業生在畢業之后的實習、實踐很重要。

醫生的收入，受很多因素的影響，不是學習年數一項能定。

1）醫學教育的模式

全世界現代社會都對醫生這一職業有要求、同時非常尊重醫生這一職業。但培養模式不同、尊重的方法不同。

傳統中國的醫學教育是家庭傳承為主的學徒模式。病人通過選擇醫學世家而間接對醫學標準提出要求。

現代的中國醫生，用的是西方模式的醫學教育。

一百多年前，西式醫學教育傳入中國。中國今天的現代醫學教育，百分之百是舶來品，從形式到內容并無獨創。

早先有過德國、英國模式的醫學教育（以及基本模仿它們的日本模式），1919年成立的協和醫學院帶來美國模式。

歐洲模式的醫學教育，在中國長期是主要模式，也就是中學畢業后直接進入醫學院。

在中國曾經長期大量的醫學院是5年制、少數6年制。可以說，在1990年之前的一百年，全中國的人民一般見過的醫生主要是5年制，而見過8年制醫生的中國人非常少。大家崇拜的協和醫學院老牌畢業生一年不過二十人，十幾年沒有多少畢業生。

1910年之前，美國的醫學教育質量很差。那時，美國有自我批判性很高的人，提出整改美國醫學教育的方案。核心是8年制的醫學教育，醫學院只收大學4年畢業后，考試選拔后進入醫學院，再4年醫學院，也就是4+4。

行醫本身，并不需要8年制。

5/6年制的醫生，當然完全可以勝任一般醫療，因為他們長期在歐洲和中國都如此。歐洲的 5/6年制的醫生，在美國考過美國的醫學Board考試之后，可以在美國獲得行醫資格。中國 5/6年制的醫生也一樣可以考過Board之后在美國行醫。

2）醫學教育的內容

4+4，前面4年的大學，在美國不限專業。但是在入學考試（所謂MCAT)有要求，有些醫學院對于本科課程有一定要求，但每個醫學院不一樣。比較普遍的是要求大學先修過統計、物理、化學、生物。有些美國醫學院明確就是以上課程分別一兩門就可以，其他允許各種各樣。

美國醫學院的4年在課程上與歐洲、中國 5/6年制類似。中國 5/6年制醫學院在第1和第2年學數理化、生物。之后與美國醫學院基本一樣。從解剖、生理、生化、藥理、微生物、免疫等基礎開始，然后臨床醫學課程，再臨床實習。

美國所謂4+4，在醫學院的學習，并沒有超出歐洲或中國 5/6年制醫學院的課程內容。

美國8年制與 歐洲或中國 5/6年制醫學院的差別在于：年齡，大學階段的非醫學內容，實習。

年齡其實是美國醫學教育最初很重要的因素。認為18歲就讀醫學院，太早了。等4年更好。

后來，因為美國醫生收入高，醫學教育年限同時成為一個門檻。但并非其初衷。

協和長期的4+4，前面4年是在大學（燕京大學、北京大學、清華大學）生物系課程，后面4年在協和。協和醫學院本身的教學內容與 中國 5/6年制醫學院的是一樣的，并無神秘內容。因為美國8年制的后面4年也沒有神秘內容，與 中國 5/6年制醫學院的基礎醫學、臨床醫學教學內容一樣。

協和醫學院新的4+4，從以前的前4年只是生物系，改成與美國一樣的可以其他專業學位畢業。但協和擔心生物基礎不夠，最近版的要求，對生物要求25個學分，遠遠高于美國全部醫學院對于入學前在本科 “4 ”里面的要求。

美國還有4+6的雙博士（MD/PhD），醫學院期間6年（我甚至在舊金山見過九年才畢業的，因為研究時間難以把控）。認為是培養醫師科學家的模式。曾經有口皆碑，但它不是研究所必需的前置條件，效果現在也并非一致。另外，同樣因為年限太長、與臨床收入相比“得不償失”而在美國現在不再是很多學生擠入，至少不是幾十年前那樣。

我在華盛頓大學帶過MD/PhD學生，非常優秀。也是4+6。

中國有些醫學院要求醫學博士要有論文，實際希望以4+4做到美國的4+6，其實專門做研究的中國博士生也不一定服氣。中國的醫院，大部分病人，是否需要做研究長周期的醫生，也因為病人而不同。

美國這種看起來年限最長的4+6，醫學院的6年有三年全部是研究，醫學只有三年。

為什么？全世界的醫學教育內容實際只有3年，無論何種學制，無論對外宣傳如何，其實超出3年的其他年學習的要么是基礎（非醫學）、要么是臨床實習。

3）醫學畢業生的學位

5/6年制的醫生當然是學士學位，在英國稱為MBBS。而美國8年制的畢業生被稱為MD，醫學博士。美國將歐洲、中國的醫學畢業生稱為MD類似（MD equivalent）。

美國的醫學博士，只有醫學教育，完全沒有論文要求。

醫生資格重視的是醫療，不是研究。

美國的研究生才有論文要求，但醫學院的研究生博士學位不是醫學博士，而是哲學博士（PhD），可以進行研究，不能行醫。

美國對于醫學博士很尊重，所以不僅可以行醫，也可以進行科研，直接成為申請研究經費的PI（主研究者，中文胡亂翻譯成為首席科學家，實際是美國國立衛生研究院經費申請的課題負責人）。

中國和歐洲的 5/6年制，當然是學士學位。

協和醫學院從一開始，就是博士學位。并非它的畢業生學了更多的醫學，而是它要求學生先在燕京大學生物系（后來是北京大學生物系、在后來是清華大學生命科學學院）念4年生物系課程，然后在協和醫學院念4年。

協和醫學院的博士學位，長期也與全中國的醫學學士一樣，并無研究論文，而且醫學教育內容并無二致。協和醫學院老牌畢業生，都沒有博士論文。

但以全中國獨一無二的協和8年制，長期存在。

但是，近四十年來，中國與美國廣泛交流。一大批中國醫學畢業生，在美國先是做研究為主，后來逐漸有越來越多的考試加入美國醫生行列。

美國醫生的高收入，逐漸在中國醫學界廣為人知，而且實際上廣為羨慕。

但其他行業不服氣，其中一個指向是中國醫學院畢業生只是學士，不如美國的博士。

中國醫學教育從 5/6年制為主，走向8年制，有多種原因，其中一種就是對比美國的學制，當然不能否認還有8年制有助于部分畢業生 追求美國收入、去美國行醫的心理因素。

在這樣的情況下，全國的醫學院逐漸加了8年制。

但人人知道美國的8年制是4+4，而醫學部分并不超出中國原有 5/6年制的課本內容。

在中國國內，8年制的醫學教育，怎么能夠讓其他專業服氣？

一些醫學院把8年制定位碩士畢業。一些醫學院又對美國的醫學教育不服氣，憑什么不能同樣內容成為同樣的醫學博士？

但是，中國普遍認為，博士就要研究論文。

這樣，長期爭論、沒有定論。

中國的醫學教育年制和內容就出現多種不同細節。有些要求論文，有些加強臨床實習。

大家都守住的是 5/6年制核心的醫學教學部分，在其他方面加減。

協和醫學院的8年制，長期以來當然在剛剛畢業的時候不可能顯得比其他醫學院 5/6年制的更能夠進入臨床。實際上，協和畢業生最合適的是留在其附屬的協和醫院，后面有專門的量身定制的臨床培訓。

美國的醫學院畢業生，后面也有3到7年的臨床培訓。

中國后來也普遍有臨床規培要求。

中國對于學位的要求，還與公立醫院定收入有關。學士和博士不同。

所以，所謂學位的差別，主要來自行業間比較，收入的確定，并非剛剛進到醫院的時候，臨床勝任程度。

4）醫學畢業生的收入

歐洲對醫生很尊重，但是歐洲的醫生不可能有美國那樣的高收入。

中國對醫生的尊重一般，而收入遠低于美國。

因為醫生是治病救人，美國人普遍尊重醫生，而美國社會尊重的核心模式是收入。

美國一般醫生的收入，遠高于美國州長的收入。美國政界缺乏競爭性的人才，這是其中一個原因。

美國醫生高收入有道理，但為什么會遠高于歐洲和中國的醫生收入？

因為，美國的醫生高收入有社會原因，也有歷史原因。

一般外國人不清楚，美國醫學會（AMA）這一醫生團體，在美國有巨大的影響力。它和美國長槍會是兩個對美國國會影響最大的院外活動集體。

通過限制美國醫學院數量、美國每年醫學院招生數量，一方面正常的公開的口號是嚴格要求，8年制就成為讓公眾認為醫學院特別難的表面理由。一方面實際是捍衛醫生高收入。

美國醫生的數量長期供不應求，關鍵不是市場調節，而是醫生團體背后操作，所以維護了高收入。

美國醫生會抱怨實習期間多么艱苦，因為需要24、36、甚至72小時值班。其原因是美國醫學院畢業生太少，所以實習醫生太少，醫院下級醫生太少，必需長時間工作。所以，美國醫學畢業生的工作長期長、培訓艱苦，并非醫生職業的必然，而是美國醫生職業學會為了捍衛收入，限制醫生數量的結果。

5）醫生收入有復雜的社會平衡

中國醫生如果要很快比對美國醫生的收入，恐怕長期只有一個途徑：去美國。

事實上，1978至2000年中國一些醫學院的畢業生，大量出國。協和畢業生絕大多數出國，北醫、上醫畢業生大批出國。而且凡是成為醫生的，回國人數在全中國都屈指可數。

實際上，醫學界眾所周知的有些腐敗現象，有一個原因就是一些醫生經常對比自己出國同學的收入。

如果在中國獲得美國一樣的醫生收入，中國人民恐怕承擔不起。

醫學重要、醫生重要，但中國人民的醫療負擔應該在社會能夠承受的范圍。

美國的醫療也是非常大的負擔，長期有人抱怨，Clinton政府曾經努力醫療保險改革而流產。Trump政府認為高收費沒有問題，經濟收入一般的人看病難、找好醫生難，不是Trump之類的（每一屆美國共和黨）政府的事情。

美國少數人，希望美國能夠實現歐洲的全民醫療保險，沒有成功。古巴這一經濟窮國，在全民醫療方面也做的比較好，但能成功模仿古巴模式的也不多。

全民醫療保險的一個前提是醫療費用不能太高，這就直接影響醫生收入。

醫生收入、醫療質量、社會承受、病人負擔，永遠是一個不斷可以爭論、不時需要調整的復雜的平衡。

6）醫生是可以信賴的群體

醫生總體是一個認真工作，扎扎實實，平時累點經常發點牢騷但不鬧事的群體。

中國醫生，總體也是勤勤懇懇，認認真真，有責任心的群體。

在讀書和剛剛畢業階段，中國醫學生和醫生對于學習時間和收入對比（對比學習時間、其他行業的同學），會出現焦慮、焦躁。

但進入工作狀態后，耳濡目染多少前輩、多少老醫生，長年勤勤懇懇。

人到中年，很多中國的醫生還遇到中國特有情況。中國的文科生和部分工科生在行政職位提升很快，遠快于醫學畢業生。也會出現一定的波動。

但是，人到中年會知道人生的意義有多種，醫生一輩子比較辛苦，但每天都可以有幫助過人，雖然經常失敗，也經常成功。

能夠以助人為樂度過一生，穩定安樂，其實可以是一些人夢寐以求，只是年輕時候不一定知道，社會不一定講清楚了。

7）Confession

以上常識，很多人知道。

筆者是醫生的兒子，在美國醫學院任教超過十年，回國后在醫學院義工近六年，不可能沒有一點體會。

目前與醫學界、醫學院，毫無利益關系，可以比較平心靜氣，也許比較公允。

寫下常識， 為社會相互交流、相互理解提供便利。

希望年輕醫務工作者、關心醫療的人們，也能夠理性的、平心靜氣的討論。社會不應該矛盾增加，而應該在理性討論后大家更相互理解，促進社會團結、國家進步。