國醫大師顏德馨先生治失眠經驗

失眠，中醫又稱為“不寐”、“不得眠”、“目不瞑”、“不得臥”等，早在《內經》中就對睡眠及失眠的生理病理進行了描述，首次明確該病與陰陽失調有關，“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”，是其生理特點，而“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五藏之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑”，是其病理特點，為后世醫者論治失眠奠定了基礎。歷代醫家對失眠的病因及證治多有發揮。雖主要從虛立論，但總不離乎氣血。

顏老結合自己長期的臨床經驗提出“失眠從氣血論治”的理論。顏老認為當前失眠者每以情志、精神刺激為主因，病程纏綿，根據其臨床整個演變過程，概括其病機，總由臟腑陰陽失調，氣血不和所致，所以調整臟腑氣血陰陽是治療的關鍵，必須貫徹治療的始終。

顏老對當前失眠的病因病機提出了動態的認識：當前人們所承受的工作、學習及家庭壓力較前急劇增加，心理負擔比較沉重。尤其在煩囂的大城市里，人們大多心身疲累，精神心理容易波動；當心理波動超過自身調節的范圍就引起情志異常。喜、怒、憂、悲、思、恐、驚七情過用，則引起氣血失調，陰陽乖亂，而導致心神被擾產生失眠。

具體地說，失眠患者多因情志不遂，肝失條達，疏泄不能，氣機郁結、肝用太過，魂不入肝，而導致失眠。氣結不舒，郁久化熱，所謂“氣有余便是火”，火擾心神，失眠更為嚴重。氣滯日久，血運不暢，則血停凝瘀，或郁火灼絡，煎熬液血，均可導致經絡瘀痹，心神失養，睡眠愈發不安。一方面郁火熾盛，則傷氣耗血；另一方面脈絡痹阻日久，則阻礙新生，氣血化生無力，導致氣血兩虛，心神失養愈甚，失眠經年不愈。由于難以忍受無法有效休息而帶來的痛苦，不少患者對失眠有程度不一的恐懼和焦慮心理，進而導致對外界的適應能力及心理調節能力下降。若不良情志刺激難以排遣，或反復發生，則患者肝失疏泄，氣血失調，陰陽逆亂，心神不寧的過程就一再發生。“郁致失眠，失眠致郁”。循環不絕，最終病情頑固難愈。還有部分病者素有氣滯、血瘀、氣血虛弱的體質基礎，其病情則更加沉重。

失眠患者不僅有入睡困難、早醒、易醒難續、噩夢紛紜等睡眠狀況的異常，還可見神疲怠倦、頭痛頭昏、健忘，耳鳴、心悸易驚、胸悶脅脹、抑郁寡歡、心煩暴躁、面目黧黑等氣血失調的相關體征。女性患者更多有月經紊亂的情況。

總的來說，失眠是由于陰陽失調引起的；而氣屬陽，血屬陰，陰陽失調具體表現為氣血失調。因此，顏老認為氣血失調貫穿于失眠癥的整個過程，是其主要的病理矛盾，也是其發病和加重的機制。其病性初期邪實為主，繼而部分患者因實致虛，可見虛實夾雜，后期則以正虛主。

一方面，由于失眠各階段正邪盛虛不盡相同，某種固定的方藥難以照顧周全；另一方面，貫徹整個病程的氣血失調基本矛盾的提示不必將治則分解過細。顏老據此提出以氣血失調立論，提出以“衡法”——調和氣血為大法，分階段動態辨證論治失眠的觀點。根據臨床表現，失眠可分為肝郁氣結、氣郁化火、氣滯血瘀、氣血兩虛4型，也即4個不同的階段。治療可謹守各階段病機，進行針對性的治療。

1.肝郁氣結型

除失眠外，尚可見精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，善太息，舌苔薄，脈弦。本階段以邪實為主，故治宜疏肝理氣，解郁寧神，同時多有肝郁化熱的病變趨勢。方用丹梔逍遙散加減。丹梔逍遙散疏肝之用，柔肝之體，清肝之熱，臨證可酌加燈心、竹葉以散煩；龜板、女貞子等以養肝陰助陰入陽。

2.氣郁化火型

除失眠外，尚可見頭暈頭脹，心煩易怒，目赤耳鳴，口干而苦，便秘尿黃，或痰黃口臭，舌紅苔黃，脈弦而數，或滑數。此乃“陽浮于外，魂不入肝，則不寐”。陽浮上越，邪實標盛，急當治標，若專事苦寒泄火，將致氣血凝結，郁火愈盛。當予疏發氣機，清肝瀉火，佐以重鎮安神，用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。本方取小柴胡湯清泄肝郁，配以龍骨、牡蠣鎮肝安神，可燮和陰陽，行氣泄火，臨證時，鉛丹可以用代赭石易之，人參可用黨參代用，可酌加蓮子心、卷心竹葉以泄心，取實則泄子之意。

3.氣滯血瘀型

除失眠外，尚可見頭痛胸痛，或脅部刺痛，目眶黧黑，面部褐斑，舌質暗紅，或有瘀點、瘀斑，或舌下脈絡迂曲、延長、怒張，脈澀或細。病多虛實夾雜，宜疏肝調血，活血以祛瘀，養血以安神，用血府逐瘀湯加減。本方為清代王清任所創，他在《醫林改錯》中云：“夜不能睡，用安神養血藥治之不效者，此方若神。”又云：“夜不安者，將臥則起，坐未穩又欲睡，一夜無寧刻。重者滿床亂滾，此血府血瘀，此方服十余付可除根”。臨床驗之，確有奇效。方中以四逆散理氣疏肝，桃紅四物湯活血化瘀，配以桔梗引氣上升，牛膝導血下行，一升一降，交通陰陽。視具體情況可加磁石以重鎮定魂；若大便質爛，去生地，加蒼術。

4.氣血兩虛型

除失眠外，尚可見心悸健忘，膽怯易驚，神疲食少，頭昏目眩，面色少華，氣短自汗，肢體倦怠，舌淡苔薄，脈細。此時正氣虧損，心脾肝氣血贏弱，上下交損，治取中焦，立法益氣補血，健脾養神，佐以柔肝疏肝，用歸脾湯加減。薛己化裁后的歸脾湯，曾被張景岳錄入《景岳全書》中治療失眠。后經無數醫家驗證確有補養氣血，安神助眠的良效，臨床施用時可酌加夜交藤、柏子仁，另外木香不可多用，3~5g為宜。

此外，氣血失調，尚可導致痰濁產生，痹阻心竅，或化熱擾動心神。此時，可視體質虛實，選用黃連溫膽湯或十味溫膽湯祛除痰濁以治標，一待痰濁得去，仍當以調和氣血治本為法。

顏老在治療失眠癥時，以“衡法”調和氣血，善于治理氣和血的平衡，謹守氣血以流通為貴的特點，遵循“木郁達之，火郁發之，瀉其有余，補其不足”的原則。在辨證施治的基礎上，臨床習加用治“氣”藥如柴胡、枳殼、桔梗、黃芪、香附等；治“血”藥常用丹參、川芎、赤芍、蒲黃的。并喜用具有引藥入經或助眠安神的藥味及藥對，往往有事半功倍之效。如：黃連入心經，于方中少量佐用，可清心安神，而無苦寒傷陰之弊；百合養心兼補肝氣，有安神之功；黃連合肉桂(交泰丸)交通心腎，即濟水火以安神；夏枯草和半夏協調陰陽以助眠；合歡皮(或合歡花)與夜交藤解郁養血以助眠；石菖蒲配遠志，以石菖蒲辛苦而溫，通竅補心；遠志味苦瀉熱，能通腎氣上達于心。另外，顏老提出用藥當中病為貴，過用剛烈峻猛及陰柔滋膩之品，可傷及氣機或礙滯血運，對治療不利。調和陰陽氣血也應以平衡為宜，不可偏執一端而過用重鎮潛陽，以免阻礙清陽舒展。

總之，4型辨治均不離調和氣血的宗旨，具有共性；同時又針對不同階段動態辨治。既有章可循，也不僵化呆板，頗利于領會掌握和臨床使用。

【例一】蘇某某，男，42歲，2002年1月8日初診。患者以失眠2年余為主訴求診。因工作壓力大，精神緊張引起。曾在外院輾轉治療，診斷為睡眠障礙或抑郁證，服用羅拉、寧心寶、六味地黃丸等藥，癥狀未見好轉，每于情志不遂時加甚，自覺十分痛苦。刻下每晚上床后2小時尚無法入眠，甚則徹夜難眠，入睡后易醒，醒后1~2小時也難以續睡，每晚上睡眠不足2小時，且噩夢紛紜。白天工作受到嚴重影響，伴有心悸、耳鳴、寡歡抑郁，煩躁易怒，膽怯易驚，納差，飯后飽脹，便秘，性欲低下。面色晦暗，舌質暗淡紅，苔薄白，脈細澀。

證屬情志內傷，肝失條達，氣滯血瘀。治宜疏肝調血，活血祛瘀，養血安神，方用血府逐瘀湯加減。藥用桃仁12g，紅花9g，川芎15g，當歸15g，赤芍15g，生地15g，柴胡9g，桔梗9g，枳殼9g，牛膝15g，甘草8g，龜板(先煎)15g，黃連3g。每日1劑，水煎服。囑停服羅拉等藥。1月15日復診，上方服用7劑后，1小時內即能入睡，醒后易續睡，每晚可睡3~4小時，已無噩夢，抑郁煩躁不明顯，仍膽怯，納可便軟，自覺工作效率大增，舌脈同前。藥已中病，原方再進7劑。1月22日三診，半小時即能入睡,，醒后易續睡，每晚可睡5~6小時，已無噩夢，抑郁煩躁消失，尚余少許膽怯，已經恢復正常工作，納佳便軟，性欲同前，面色舌脈好轉，原方去生地加石菖蒲9g，再服7劑。1月29日四診時睡眠完全正常，無膽怯，性欲明顯改善，面色已呈紅黃保要不復素，晦暗全消，舌淡紅稍暗，脈細。上方去黃連，加女貞子20g，再服7劑鞏固療效后停藥觀察，3個月后隨訪，稱睡眠一直正常，未再求助藥物，且精力倍前，容貌大改云云。

【例二】黃某某，女，29歲，2002年1月24日初診。患者以失眠1年余為主訴求診。因工作及家庭壓力大引起。未作診治。自訴徹夜難以入眠，每晚上睡眠不足2小時，且夢多，但非噩夢。白天倦怠無力，但不影響工作，思慮多，心煩，畏寒，口中和，納可，二便調，月經后期，面色偏白，舌質胖嫩而淡，苔薄白，脈細。

證屬素體不足，勞傷心脾，氣血兩虛。治宜益氣補血，健脾養神，佐以柔肝疏肝，方用歸脾湯加減。藥用黃芪15g，黨參15g，當歸15g，白術15g，茯苓15g，熟棗仁15g，遠志6g，木香(后下)6g，石菖蒲9g，夜交藤30g，黃連3g，柏子仁20g，合歡皮30g。每日1劑，水煎服。1月31日復診，上方服用7劑后，半小時內入睡，每晚可睡6小時以上，夢少，思慮心煩消失，少許倦怠，面色舌脈同前。效不更方，再服7劑。2月7日三診時睡眠已經完全正常，舌淡紅稍暗，脈細。上方再服7付鞏固療效后停藥。4個月后早孕來診，稱睡眠佳，未見反復。