2025年3月11日，《內科學年鑒》（IF=19.6）發表了一篇痛風綜述，內容主要包含三大部分：危險因素、診斷、治療。以提問+問答的方式全面總結了痛風的診治。

鏈接：https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/ANNALS-24-03951

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危險因素

高尿酸血癥

高尿酸血癥是痛風的主要危險因素，但并非所有高尿酸血癥患者都會發展為痛風。縱向隊列研究表明，基線期的血尿酸水平越高，進展為痛風的風險越大，血尿酸水平在8~9 mg/dL時，風險增加10倍；>10 mg/dL時，風險增加40倍[1]。

遺傳易感性

尿酸轉運通道功能的基因變異是高尿酸血癥及痛風發生的主要危險因素。遺傳變異可解釋23.8%的尿酸水平個體差異[2]。

年齡與性別

男性痛風患病率（約5.2%）是女性（約2.7%）的2-6倍[3]，主要歸因于雌激素的促尿酸排泄作用。痛風患病率隨年齡增長而上升：20-39歲人群的患病率不足1%，40-59歲人群升至3.4%，60歲及以上人群達8.8%[3]。性別差異隨年齡增長而減弱，男性多見于中年發病，女性則多在絕經后發病。

飲食因素

飲食可通過增加嘌呤和高果糖攝入，導致痛風發生或反復發作。但飲食或單一食物對尿酸水平的影響較小，遠低于遺傳因素的作用。大量攝入果糖可在1小時內使血尿酸水平升高0.2-2 mg/dL。酒精（尤其是啤酒）富含嘌呤，可促進嘌呤代謝并抑制尿酸排泄。

肥胖

肥胖是導致高尿酸血癥和痛風的重要危險因素。孟德爾隨機化研究顯示，BMI每增加5 kg/m2，血尿酸水平升高0.3 mg/dL，痛風風險增加1倍[4]。另一項研究中，與體重正常者相比，超重男性12年內發生痛風的風險增加1倍，肥胖男性風險增加2倍[5]。

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診斷

哪些臨床表現提示為痛風？

典型的足部痛風或存在痛風石高度提示痛風。滑液檢查有助于區分痛風與其他類似的炎癥表現。單鈉尿酸鹽（MSU）晶體呈針狀，在偏振光顯微鏡下具有強負性雙折射。

雖然部分痛風患者可能僅發作1次，但多數患者會反復發作。隨著持續的高尿酸血癥，發作間期可能縮短，后續發作的持續時間可能延長并累及更多關節。
隨著病程延長和持續高尿酸血癥，可能出現皮下結節（痛風石），有部分患者可能最初就表現為痛風石，典型部位包括關節、耳部、滑囊、指墊和肌腱（例如跟腱）。

哪些檢查可以診斷痛風？

痛風的明確診斷需要通過滑液檢查或痛風石抽吸物中發現MSU晶體。痛風患者的血尿酸水平通常升高，但這可能不足以確診。由于炎癥細胞因子增加尿酸鹽排泄，發作期間血尿酸水平可能降低，因此，在急性發作緩解2周后可獲得更準確的基線期測量值。

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治療

痛風治療應同時針對炎癥癥狀和高尿酸血癥。抗炎藥物是痛風發作期治療的主要手段，當患者存在急性或反復發作的高風險時，也可用于預防性治療。降尿酸治療（ULT）可降低血尿酸水平，減少痛風復發，并預防進展至嚴重痛風。

抗炎藥物在痛風治療中的作用是什么？

抗炎藥物在痛風治療中具有雙重作用：既可用于急性發作期的治療，也可作為預防性用藥預防可能的發作（例如在開始降尿酸治療時）。

--痛風發作時的抗炎治療

對于痛風發作時的疼痛緩解，抗炎治療應盡早開始。這種按需策略要求患者備有抗炎藥物并知曉使用方法，以最大限度縮短從發作到開始治療的時間。局部冰敷和充分的水分補給可作為關節炎癥的輔助治療。具體藥物選擇取決于患者特征和合并癥情況。

對于輕至中度疼痛，特別是僅累及1個或少數關節的急性發作，推薦的一線治療方案包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）（包含COX-2抑制劑）、秋水仙堿或糖皮質激素。對于累及單關節的發作，關節腔內注射糖皮質激素單藥治療可能是理想選擇。

對于更嚴重的發作（如多關節發作或累及多個大關節），可能初始需要聯合治療（例如：秋水仙堿聯合NSAIDs；口服糖皮質激素聯合秋水仙堿；或關節腔內注射糖皮質激素聯合NSAIDs、COX-2抑制劑或口服秋水仙堿）。對于嚴重發作，治療應持續至少7-10天，若炎癥未得到充分控制，療程過短可能導致癥狀反彈。

--預防性用藥

根據美國風濕病學會（ACR）和歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）指南建議，在開始降尿酸治療（ULT）時應進行抗炎預防治療；美國醫師協會（ACP）則建議與患者討論預防性治療方案。當與ULT同時開始時，抗炎藥物通常建議使用3-6個月，不過最新數據表明更長的療程可能更有益處[6]。

治療痛風常用的抗炎藥物有哪些？

最常用的三類抗炎藥物是非甾體抗炎藥（包括COX-2選擇性抑制劑）、秋水仙堿和糖皮質激素。這三種藥物均被同等推薦作為一線抗炎治療或預防用藥[7]。

2021年的一項網絡Meta分析發現，新型IL-1拮抗劑（如卡那單抗）比傳統藥物更有效[8]，這些藥物現已獲得美國FDA批準用于治療痛風發作，但由于高昂的費用限制了其常規應用。

--非甾體抗炎藥（NSAIDs）

目前沒有數據支持某種NSAID在治療痛風發作方面優于其他NSAID。腎功能不全或有胃腸道出血風險的患者應慎用NSAIDs，這些患者可能需要同時使用質子泵抑制劑治療。心血管疾病或充血性心衰患者也必須慎用或避免使用NSAIDs。老年患者由于風險增加和NSAID可能引起的認知障礙，也應謹慎使用。

--秋水仙堿

秋水仙堿在痛風發作后36小時內開始使用效果最佳，理想情況下應在12小時內使用。FDA批準的秋水仙堿治療痛風發作的方案是立即服用1.2mg，1小時后再服0.6mg，然后以"預防劑量"每天一次或兩次0.6mg（根據腎功能調整），持續最多14天。

臨床醫生應特別注意藥物相互作用，并根據腎功能和肝功能不全調整劑量。對于同時使用或近期（14天內）使用過CYP3A4抑制劑且伴有中重度腎功能或肝功能不全的患者，應避免使用秋水仙堿。

--糖皮質激素

對于非甾體抗炎藥和/或秋水仙堿有禁忌癥的患者，糖皮質激素是可選擇的痛風發作治療方案。針對單關節痛風發作，關節腔內注射糖皮質激素可取得良好療效。對于多關節痛風，推薦采用口服糖皮質激素"沖擊療法"，常用方案如潑尼松初始劑量0.5mg/kg/d，持續5天后逐步減量。

糖尿病患者在接受糖皮質激素治療（包括關節腔內或肌肉注射）期間可能出現高血糖反應，需密切監測血糖并及時調整降糖方案。由于地塞米松具有較低的鹽皮質激素活性，充血性心衰患者可考慮選用該藥物。

降尿酸治療（ULT）的療效與依從性

降尿酸治療適用于以下痛風患者：頻繁發作（每年≥2次）；臨床可見痛風石；影像學顯示侵蝕性病變證據。

對于具有痛風進展高風險（血尿酸水平>9 mg/dL）或合并腎臟疾病（尿路結石或慢性腎臟病3期及以上）的患者，在首次痛風發作后開始ULT也可能獲益。

對于符合ULT適應證的患者，美國風濕病學會（ACR）和歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）推薦采用目標治療策略：一般患者，血尿酸水平<6 mg/dL；痛風石患者，血尿酸水平<5 mg/dL。

臨床醫生應考慮使用哪些降尿酸藥物？

黃嘌呤氧化酶抑制劑（別嘌醇、非布司他）是一線治療選擇，通過減少尿酸生成而發揮作用。促尿酸排泄藥（丙磺舒）可阻斷近端腎小管對尿酸的重吸收。重組尿酸氧化酶（聚乙二醇化尿酸酶）能將尿酸轉化為尿囊素。

--別嘌醇

別嘌醇是臨床常用的降尿酸藥物。采用"低起始、緩增量"的策略可最大限度降低治療初期誘發痛風發作的風險及別嘌醇超敏反應（AHS）風險。

腎功能正常的患者，推薦起始劑量為100 mg/d，每數周增加100 mg，直至血尿酸水平降至6 mg/dL以下。慢性腎臟病3B期患者應考慮采用50 mg/d的低起始劑量和增量方案。

達到目標血尿酸水平所需的別嘌醇劑量，主要取決于治療前的血尿酸水平和患者體重。一般經驗規律顯示：別嘌醇劑量每增加100 mg，血尿酸水平約降低1 mg/dL[9]。別嘌醇最大劑量為800 mg/d，禁止與硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤聯用。

AHS的危險因素包括：起始劑量高、腎功能不全以及攜帶HLA-B*5801等位基因（該基因在亞裔或非洲裔人群中更為常見）。約2%-5%患者會出現皮疹，醫生應暫停用藥并評估皮疹原因。值得注意的是，隨著用藥時間延長，嚴重皮膚反應風險會逐漸降低。

--非布司他

非布司他經美國FDA批準使用的劑量為40-80 mg/d，歐洲藥品管理局批準的劑量最高可達120 mg/d。基于CARES試驗結果[10]，非布司他帶有增加心血管風險的"黑框警告"，但FAST試驗的最新數據表明其并未增加心血管風險[11]。該藥物與6-巰基嘌呤或硫唑嘌呤存在聯合用藥禁忌。

由于非布司他主要通過肝臟代謝，輕度腎病患者無需調整劑量，但仍建議嚴重腎功能不全患者（肌酐清除率15-29 mL/min）將劑量限制在40 mg/d。

--丙磺舒

促尿酸排泄藥（如丙磺舒）通過抑制近端腎小管對尿酸的重吸收發揮作用，但由于療效有限、不良反應較多且存在藥物相互作用，臨床使用較少。這類藥物可與黃嘌呤氧化酶抑制劑聯用以增強降尿酸效果。

丙磺舒對肌酐清除率低于30 mL/min的患者無效。該藥會增加腎結石風險，禁用于有腎結石病史或尿酸排泄過多的患者。使用期間需保證充足飲水量。值得注意的是，丙磺舒與青霉素類或頭孢菌素類藥物聯用存在嚴重相互作用風險。與非甾體抗炎藥（NSAIDs）聯用可能導致NSAIDs血藥濃度升高及相關毒性反應。

--聚乙二醇化尿酸酶（Pegloticase）

聚乙二醇化尿酸酶是一種重組尿酸氧化酶，獲美國FDA批準用于常規治療無效的慢性痛風。該藥物專門用于治療難控制、嚴重和/或伴有痛風石的痛風患者，這些患者對其他降尿酸藥物的最大治療劑量無法耐受或療效不足。給藥方式為每兩周靜脈輸注一次，由于存在輸注反應和過敏風險，需進行預處理并密切監測輸注前的血尿酸水平。

參考文獻：

1. Ann Rheum Dis. 2018;77:1048-1052.

2. BMJ. 2018;363:k3951.

3. Arthritis Rheumatol. 2019;71:991-999.

4. Rheumatology(Oxford). 2018;57:2145-2148.

5. Arch Intern Med. 2005;165:742-748.

6. Ann Rheum Dis. 2023;82:1626-1634.

7. Arthritis Rheumatol. 2020;72:879-895.

8. Arthritis Care Res(Hoboken). 2021;73:755-764.

9. Clin Transl Sci. 2020;13:110-115.

10. N Engl J Med. 2018;378:1200-1210.

11. Lancet. 2020;396:1745-1757.

本文整理自：Ann Intern Med. 2025 Mar;178(3):ITC33-ITC48. doi: 10.7326/ANNALS-24-03951.