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常見癥狀下掩藏罕見病因

白駱駝

人到老年，諸多男性患者被“難言之隱”找上門。今天接診的這位患者，生殖、泌尿系統出現異常癥狀竟長達5年之久，尿頻、尿急、不舉的背后，真兇究竟是誰？一起來挖掘這些常見癥狀下埋藏的致命“禍根”。

病例介紹

患者男性，55歲，因“尿頻、尿急3年余，加重3月”入院。

患者于3年前無明顯誘因出現尿頻、尿急，伴夜尿增多，達4~5次/晚，偶伴急迫性尿失禁、尿流變細，無尿痛及血尿。3年來患者病情進展緩慢，未行診治。

3個月前患者尿頻、尿急等癥狀加重，遂于某三甲醫院泌尿外科門診就診，行泌尿系超聲檢查示：膀胱炎，膀胱嵴梁化，前列腺增生并鈣化，尿潴留，殘余尿量約236mL，為求進一步診治于泌尿外科住院治療。患者自發病以來，飲食睡眠可，大便無異常，體重無明顯改變。

既往史：患者12年前因車禍致顱腦及鎖骨外傷，于當地醫院行開顱手術治療，術中有輸血，術后恢復良好；鎖骨外傷后鋼板固定治療。高血壓病史6年余，血壓最高達150/90mmHg左右，平時口服“硝苯地平”治療，血壓控制良好。勃起功能障礙病史5年，頭暈、肢體活動不靈活4~5年，排尿障礙3年。1周前于我院神經內科門診診斷為帕金森綜合征，暫未給予藥物治療。否認家族性遺傳病史。

查體：T 35.6℃，R 16次/分，P 68次/分，BP 121/86mmHg，神清、精神可，神經系統查體：語言欠清晰，表情呆板。右眼瞼下垂，瞳孔對光反射略遲鈍，運動遲緩，肢體肌張力輕度增高，病理反射（-），雙側克氏征（++），雙下肢蹬車動作不協調。

入院初步診斷：①尿潴留；②帕金森綜合征；③高血壓病（1級，中危）；④顱腦外傷術后。

入院后完善相關輔助檢驗和檢查：

血常規：WBC、Hb、PLT均正常；

尿常規：WBC 16.60/μL，細菌（BACT）39029.6/μL，尿亞硝酸鹽（NIT）(+)，余陰性；

凝血系列：凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）正常，D-二聚體0.58μg/mL（<0.5）；肝腎功正常、血生化正常；

傳染病系列無異常；

尿流動力學示：尿潴留，低順應性膀胱，逼尿肌無力，充盈性尿失禁。

入院后第3天出現發熱，體溫最高39.4℃，發熱無明顯誘因，無寒戰、胸悶，無咳嗽、咳痰，無尿急、尿頻、尿痛，無皮疹潰爛。查體：皮膚無汗，無淺表淋巴結腫大，聽診雙肺呼吸音略粗，未聞及明顯干濕性啰音，心、腹查體（-），頸部抵抗（±）。發熱原因不明，治療上對癥給予地塞米松退熱，效果欠佳。

復查血常規：WBC 17.81x109/L，Neu% 84.80%，余正常；

尿常規：WBC 1537.60/pL，RBC80.70/pL，BACT 2007.7/pL，蛋白（Pro）（±），NIT（+），尿白細胞（Leu）（+++），余陰性，

尿培養：大腸埃希菌，菌落計數>10萬cfu/mL，對頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，亞胺培南等敏感。

診斷考慮泌尿系統感染可能性大，給予左氧氟沙星0.6g靜脈滴注，1次/天，使用1日，比阿培南0.6g靜脈滴注，1次/天，使用3日。

患者間斷高熱，再行各項檢查：

尿常規無異常。

ESR：29mm/h，CRP：26.91mg/L，PCT、IL-6正常。

肝腎功：尿酸（UA）184μmol/L，余正常。

血生化：Na 123mmol/L，CI 91mmol/L。

進一步排查其他病原體及其他感染源：血培養、COVID-19、呼吸道多重病原體檢測、TORCH-IgM篩查、EB病毒、GM試驗、TB-SPOT都為陰性。

無明確的感染灶及明確的病原體，進一步排查非感染免疫相關性及代謝性疾病，查風濕系列、體液免疫、ANCA都為陰性。

甲狀腺功能未見異常。

顱腦（圖1）+胸腹盆部CT：顱腦術后狀態，雙側顳葉軟化灶；雙肺少許炎癥、纖維灶，冠狀動脈鈣化；縱隔淋巴結腫大；雙側胸腔積液并鄰近肺組織膨脹不全；左側鎖骨術后狀態；膽囊炎；膀胱壁厚，考慮膀胱炎，前列腺增生并鈣化。

圖1 患者顱腦CT顯示橋腦、小腦萎縮

患者持續高熱，間斷使用地塞米松、吲哚美辛栓、復方對乙酰氨基酚片、羚羊角粉等藥物退熱效果不佳，之后規律應用冰毯、冰帽降溫。患者無汗，規律應用冰毯、冰帽物理降溫后體溫維持正常。

隨即考慮到中樞性發熱，請神經內科會診后，終于為患者確診......

臨床診療思維

1

診斷思路

患者頭暈、肢體活動不靈活4~5年。查體發現患者語言欠清晰，表情呆板，動作遲緩；肢體肌張力輕度增高、病理反射（-）、頸強直（±）、克氏征（+），雙下肢蹬車動作不協調，臨床符合帕金森癥。

目前該患者未找到風濕免疫性疾病及腫瘤性疾病證據，泌尿系感染經抗生素治療后好轉，但仍有發熱，考慮神經源性發熱可能。結合患者既往勃起功能障礙（ED）病史5年，排尿障礙3年，泌汗減少，不用抗生素，僅用冰毯物理降溫可使體溫降至正常，符合中樞性高熱，明確有自主神經損害。

上述各項臨床癥狀符合帕金森疊加綜合征中的多系統萎縮。多系統萎縮可以出現中樞性及周圍性自主神經病變，因此最終確定發熱原因為多系統萎縮自主神經功能損害。

2

分析

多系統萎縮（multiple system atrophy，MSA）是一種散發的、病因不明的神經系統變性疾病，主要累及錐體外系、錐體系、小腦和自主神經系統等。根據運動癥狀臨床表現分為兩種類型：MSA-P和MSA-C。

• MSA-P型：以帕金森病樣癥狀（運動遲緩，伴肌強直、震顫、姿勢不穩等）為主。

• MSA-C型：以小腦癥狀（如步態共濟失調、小腦性構音障礙、小腦性動眼障礙）為主。

另外，多系統萎縮可表現出多系統損害：

①最常累及泌尿生殖系統，幾乎所有男性均存在勃起功能障礙，其他可表現為排尿障礙，如尿頻、尿急、尿痛、尿潴留等。

②累及心血管系統，主要表現為直立性低血壓、餐后低血壓、夜間高血壓等。

③累及呼吸系統，半數患者出現呼吸運動中的主動性肌肉收縮的吸氣性喘鳴。

④此外，排汗異常、排便費力、睡眠障礙、不寧腿綜合征等也是MSA患者早期出現的特征性癥狀之一。顱腦MRI平掃上，T2加權像上的殼核裂隙征，殼核萎縮、殼核后部低信號、腦橋+字征、小腦萎縮、小腦中腳高信號等都被認為是MSA的特征性影像學表現。

基于自主神經功能障礙、帕金森綜合征、小腦功能障礙和錐體束損害四種功能障礙的組合及其嚴重程度，將MSA分為“可能的”（possible）“很可能的”（probable）和“確診的”（definite）三個等級。支持診斷的臨床特征：

①口面肌張力障礙；

②不同程度的頸部前屈；

③嚴重軀干前曲可伴比薩綜合征（Pisa syndrome）（屬軀干肌張力障礙的一種類型，軀干向身體一側強直性彎曲，伴輕度后旋，缺乏其他伴隨的肌張力障礙癥狀）；

④手或足攣縮；

⑤吸氣性喘鳴；

⑥嚴重的發音困難（主要表現為發音的發展速度低于相應年齡水平，發音延遲或發音錯誤）；

⑦嚴重的構音障礙（主要表現為咬字不清、說話含糊，聲響、音調、速度、節律異常和鼻音過重等言語聽覺特性的改變）；

⑧新發或加重的打鼾；

⑨手足冰冷；

⑩強哭強笑；

?肌陣攣樣姿勢性或動作性震顫。

確診標準：經腦組織尸檢病理學證實在少突膠質細胞胞漿內存在以α-突觸核蛋白為主要成分的嗜酸性包涵體（glial cytoplasmic inclusions，GCIs），并伴有橄欖腦橋小腦萎縮或黑質紋狀體變性。

治療方案及轉歸

MSA是一組中老年起病的神經系統變性疾病，病程進展較快，預后較差，目前無特異性治療，以對癥治療為主。雖然MSA患者對左旋多巴反應較差，但目前對于MSA-P型患者還是考慮加用多巴胺能藥物以控制錐體外系運動癥狀，在用藥過程中應注意給藥劑量并注意避免突然撤藥引起的一系列不良反應。對于直立性低血壓可以給予鹽酸米多君和（或）屈昔多巴，小腦癥狀目前無有效的藥物治療。

患者出院后隨訪半年。出院后再次出現發熱1次，應用物理降溫后，體溫逐漸降至正常，此后未再出現發熱。患者運動遲緩、肢體活動不靈活及排尿障礙等臨床表現，較前無明顯改變。

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本文首發：醫學界罕見病頻道

責任編輯：夢琳

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