在設置通用型調價啟動條件時，要考量好保障與平衡之間的關系。

通用型項目和復雜型項目的調價觸發機制不同。

通用型項目一般通過條件觸發，既要符合相應的啟動條件，也不能涉及任何約束條件。在設置通用型調價啟動條件時，要考量好保障與平衡之間的關系。以地區經濟發展狀況為重要參考，以居民收入水平和生活質量為實際依據，以保障民生權益、調節收入分配為目標導向，重在縮小補齊與經濟發展、醫療水平相當地區的價格差距，對與同價區其他省市價格存在明顯差異的通用型項目，確立必要即啟動的調整原則，支持經濟和醫療條件相近區域執行一致性價格水平。

復雜型項目一般通過綜合評分確定，啟動調價需滿足綜合評分超過60分且不觸發任一熔斷指標。復雜型項目綜合評估指標體系從區域內經濟發展水平、醫療機構運行情況、醫保基金收支結余情況、患者承受能力多個主體維度綜合考慮，設置具體評估指標。

復雜型項目的價格調整要綜合評估各類指標，平衡好“醫院看得好病”和“群眾看得起病”之間的關系。

通用型項目是醫療機構普遍開展、服務均質化程度高的醫療服務項目，患者敏感程度高，適合采用相對簡單的條件式觸發評估體系，分為啟動條件和約束條件。啟動條件中重點關注“城鎮單位就業人員平均工資增長率”這一指標，達到一定閾值時，可認為患者用于看病就醫的支出預算足以支撐通用型項目調價，滿足啟動條件。約束條件重點考慮居民消費價格指數、醫保基金承受能力等因素，在經濟增速放緩、居民消費意愿不足、醫保基金運行壓力較大時，滿足約束條件。當通用型項目價格調整觸發評估滿足啟動條件且不觸及約束條件時，可以啟動通用型項目價格調整。

為平衡好“醫院看得好病”和“群眾看得起病”之間的關系，復雜型項目的價格調整要綜合評估各類指標，包括醫藥衛生費用增長、醫療服務收入結構、要素成本變化、藥品和醫用耗材費用占比、大型設備收入占比、醫務人員平均薪酬水平、醫保基金收支結余、患者自付水平、居民消費價格指數等。實際操作中，主要考慮患者費用變化、經濟社會及衛生事業發展水平、醫院運行情況、患者和醫保基金承受能力等維度，設置觸發評估指標體系，并在指標中設置關鍵的熔斷指標（如醫療費用增長率、醫保基金結余情況等），通過綜合評分法對各項指標進行評分，總分達到一定分值，且沒有觸發熔斷指標時，可以啟動復雜型項目價格調整。

醫療服務價格動態調整觸發機制應從科學性、適用性、靈敏性、可衡量性等方面進行全面考量。

通用型項目的價格調整通常是每年評估一次，觸發機制主要包括啟動條件、約束條件和調價窗口期三個方面。

啟動條件建議考慮城鎮單位就業人員平均工資增長率，例如：上一年度的城鎮單位就業人員平均工資增長率≥8%，或三個年度的城鎮單位就業人員平均工資增速累計≥15%。

約束條件建議考慮居民消費價格指數、醫保基金當期結余、醫療收入增速等，例如：本年度居民消費價格指數（CPI）預期控制目標≥3%且上一年度CPI≥2%；居民醫保統籌基金當期結余赤字；公立醫療機構醫療收入增速連續三年大于12%；出現重大災害、重大公共衛生事件等不宜提高醫療服務價格的其他情形。符合兩個啟動條件之一，且不符合任一約束條件的，即可調整通用型項目價格。

至于調價落地窗口，則用來衡量調整后的價格是否適合落地。一般來說，當近3個月全市CPI≥3%時，觸發的調價應予以順延。

相較通用型項目，復雜型項目的觸發指標選取更加全面、觸發方式更加復雜，需要綜合考慮經濟社會及衛生事業發展水平、醫藥總費用、醫療機構運行情況、患者費用變化及承受能力等方面，建議采取綜合評分體系并設置啟動、中性、約束參考區間，確保指標體系可以科學合理地發揮作用。

醫療服務價格動態調整觸發機制應從科學性、適用性、靈敏性、可衡量性等方面進行分析考量。所謂科學性，即指標設置應結合“醫、保、患”三方實際和經濟發展狀況全面考量。所謂適用性，指各地應根據國家提出的量化指標并結合自身實際，選擇適合的指標體系和操作區間。靈敏性則主要體現在通用型項目的約束條件設置和復雜型項目的熔斷指標，要關注居民醫保基金結余情況和醫院新增債務占醫療收入比例等指標。可衡量性則要求各項的觸發條件必須明確，減少人為因素。（ZGYB-2025.04）

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 劉瑩 吳晗瀟

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