引言

高血壓是全球最常見的慢病之一，而合理用藥是控制血壓、降低并發癥風險的關鍵。在高血壓降壓藥物選擇日益多樣化的當下，經典藥物ACEI類降壓藥卻依舊能夠做到“長盛不衰”，未被雨后春筍般涌現的新藥物所取代，其背后的原因值得深入探討。在「有效才是硬道理」的金標準下，傳統降壓藥物的有效性成為其生命力持久的不二法寶。在5月17日世界高血壓日到來之際，讓我們一起來認識這類煥發持久生命力的降壓藥物——ACEI類降壓藥，了解如何更好地運用它來應對高血壓這一健康挑戰。

ACEI作為指南推薦的降壓基石藥物之一，重要性不言而喻

既往指南推薦五類常用降壓藥物，即ACEI、ARB、CCB、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑以及由上述藥物組成的單片復方制劑（SPC）[1]，《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》在此基礎上補充新一類降壓藥物ARNI[2]，構成了六大類降壓藥物及相關SPC（圖1）。一方面，這充分豐富了降壓方案選擇方面的多樣性；另一方面，也為臨床醫師選擇更加適宜患者的處方帶來一定的挑戰。

圖 1 六大類降壓藥物組成

通過對常用降壓藥物大類進行梳理[3]（表1）我們可以發現，不同種類的降壓藥物在作用機制、特點、適用人群及常見不良反應等方面均存在著差異，因此在藥物選擇時要靈活結合患者病情謹慎選擇。

表1 常用降壓藥物[3]

降壓新藥不斷上市的沖擊下，傳統藥物ACEI如何「老樹開新花」

那么，在新藥不斷沖擊的挑戰下，傳統藥物ACEI是如何多年穩居多部指南推薦，成為降壓藥物經久不衰的選擇之一？具體原因，有如下兩點。

ACEI聯合用藥多樣性，拓寬使用范圍

高血壓治療的根本目的并非僅僅降低血壓，而是在于降低發生心腦腎及血管并發癥和死亡的總體風險。降壓治療的獲益主要來源于血壓降低本身，因此，在條件允許的情況下，一般應采取強化降壓的治療策略，以使心血管獲益最大化[3]。有鑒于此，聯合應用降壓藥物已成為降壓治療基本方法。為達目標血壓水平，大部分患者都需要使用2種或2種以上降壓藥物。在2種聯合用藥時，二者降壓機制應具互補性，增效（降壓作用增加）減毒（互相抵消或減輕不良反應）。如指南[3]中例舉，在應用ACEI或ARB基礎上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達到甚至超過將原有的ACEI或ARB劑量倍增的降壓幅度；并對相應聯合用藥方案藥物選擇進行了詳細推薦（圖2）。由此可見，藥物的聯合應用，進一步拓寬了ACEI的使用場景和范圍，并為更好地提升藥物使用效率提供了可行路徑。

注: A為血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI)或血管緊張素受體阻滯藥(ARB)或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI); B為β受體阻滯劑; C為鈣通道阻滯藥; D為利尿劑; F2為2種藥物的單片復方制劑; F3為3種藥物的單片復方制劑。

圖2 選擇單藥或聯合降壓治療流程圖

ACEI藥物劑型拓展，延伸使用場景

我國高血壓患者治療依從性令人堪憂，成為影響我國高血壓患者達標率的重要因素之一。兩種或以上降壓藥物組成的單片復方制劑（SPC）上市，可有效針對我國高血壓患者治療依從性差的困局，對提升我國高血壓達標率具有重要意義[4]。真實世界研究[5]顯示，SPC使用率的提升與整體血壓達標率提升呈正相關（圖3）。

圖3 真實世界研究顯示 2001-2009 年血壓達標率與SPC使用比例趨勢[5]

SPC在降壓方面的治療優勢不僅包括大幅度提高降壓治療達標率，還可保護靶器官，預防心腦血管并發癥，且方便、可靠、患者依從性更強；而在藥物安全性方面，在聯合使用情況下，增加其中一種藥物的劑量，并不會出現嚴重的不良反應。近年來，歐洲、美國、中國（包括大陸和臺灣地區）、日本、加拿大等陸續更新了高血壓管理指南，其中SPC的地位得到提升[4]。可見，在SPC新劑型的輔助下，更加有效地延長了經典藥物ACEI的生命力。

對SPC藥物的選擇方面，《單片復方制劑降壓治療中國專家共識》[4]建議：應根據患者病情、考慮患者血壓升高類型及合并癥等情況，綜合選擇SPC種類。目前，大多數高血壓防治指南推薦ACEI/ARB與利尿劑/鈣拮抗劑聯合，作為優先推薦聯合治療方案。臨床上正在應用的大部分復方制劑也都屬于這兩種情況。《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》[3]中具體提到的ACEI+利尿劑類SPC藥物詳情見表2，臨床醫師可結合藥物服用次數和服用劑量等藥物特點，做出更適宜提高患者依從性的用藥選擇。

表2 ACEI+利尿劑SPC

其中，由長效ACEI賴諾普利和噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪聯合組成的固定劑量 (10 mg/12.5 mg) 的單片復方降壓制劑，兼有抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統 (RAAS) 和減少容量的雙重作用，其治療原發性高血壓的療效可靠，不良反應較少[6]。共識指出，ACEI+利尿劑SPC適用于鹽敏感性高血壓、老年和高齡老年高血壓、高血壓合并糖尿病、肥胖或代謝綜合征、慢性心力衰竭等患者[4]。

賴諾普利氫氯噻嗪片作為ACEI+利尿劑的單片復方制劑代表，被共識推薦用于高鹽/鹽敏感高血壓患者，可明顯降低血壓、提高達標率[4]。此外，對于高血壓合并左心室肥厚、蛋白尿、心力衰竭和慢性腎臟病者，建議依據相關指南合理應用[6]。指南還推薦，ACEI與利尿劑合用，有助于缺血性腦卒中的二級預防[3]。

小 結

自20世紀80年代上市以來，ACEI類代表藥物包括賴諾普利、貝那普利、福辛普利、卡托普利、依那普利、雷米普利、培哚普利等，通過抑制血管緊張素Ⅱ的生成，有效降低血壓，在保護心血管功能中發揮著非常重要的作用，因此成為降壓藥物的基石用藥之一。

如今，伴隨著聯合用藥選擇范圍的日益豐富，以及用藥劑型的持續創新，ACEI類藥物不僅沒有被時代拋棄，反而在降壓藥物領域煥發著持久的生命力。例如，ACEI和利尿劑組合的SPC典型代表賴諾普利氫氯噻嗪片，不僅表現出良好的降壓效果和靶器官保護作用，而且減少了單藥應用時的不良反應發生率，同時效改善了高血壓患者的依從性，在20余年的臨床應用中得到了各級醫生的廣泛認可。并為患者提供了更便捷、有效的治療選擇[6]。

值此世界高血壓日來臨之際，我們呼吁公眾重視并落實“精準測量、有效控制、健康長壽”的主題理念。希望高血壓患者定期精準測量血壓，遵醫囑科學使用降壓藥物，實現血壓的有效控制。同時，醫療工作者不斷優化治療方案，為患者提供個體化用藥指導，守護心血管健康。讓我們多方共同努力，為健康中國貢獻力量。

參考文獻：

[1] 孫恕, 易松.2023 年《中國高血壓防治指南》更新臨床實踐 [J]. 心電與循環,2023,42(03):203-206+212.

[2] 2022 中國高血壓年會暨第 24 次國際高血壓及相關疾病學術研討會.

[3] 中國高血壓防治指南 2024 年修訂版 [J]. 中華高血壓雜志（中英文）,2024,32(07):603-700.

[4] 陳魯原, 盧新政. 單片復方制劑降壓治療中國專家共識 [J]. 中華高血壓雜志,2019,27(04):310-317.

[5] Gradman AH, Parisé H, Lefebvre P, et al. Initial combination therapy reduces the risk of cardiovascular events in hypertensive patients: a matched cohort study. Hypertension. 2013;61(2):309-318.

[6] 李莉, 王增武. 賴諾普利氫氯噻嗪單片復方制劑臨床應用中國專家共識 [J]. 中華高血壓雜志,2022,30(10):915-917.