• 根據(jù)臨床癥狀推測(cè)神經(jīng)損傷部位

對(duì)可疑部位重點(diǎn)觀察，避免漏診。??

• 根據(jù)影像表現(xiàn)，證實(shí)臨床癥狀

進(jìn)一步確診。

擁有完整的證據(jù)鏈才是一份可靠的影像報(bào)告。???????????????

• 大腦皮質(zhì)功能分為52個(gè)區(qū)(brodmann)，每個(gè)腦區(qū)只是執(zhí)行某種功能的核心部位，皮質(zhì)的其他部位也有類似功能，當(dāng)一個(gè)腦區(qū)損傷過后，其他有關(guān)腦區(qū)可能會(huì)有一定代償作用

• 腦分為端腦、中腦、腦干、小腦及腦室系統(tǒng)，我們將按部位分記述。

一、額葉????????????????????

額葉位于大腦的前部，有四個(gè)主要的腦回，即中央前回、額上回、額中回及額下回。額葉病損時(shí)主要引起隨意運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、顱神經(jīng)、植物神經(jīng)功能及精神活動(dòng)等方面的障礙。

Ⅰ.額葉背外側(cè)面損傷

皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)、皮質(zhì)側(cè)視中樞、書寫中樞、運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞、額葉聯(lián)合區(qū)等均位于額葉背外側(cè)面，故額葉背外側(cè)面出現(xiàn)病灶時(shí)可損傷這些區(qū)域而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。如下：????

a.人腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)位于中央前回和旁中央小葉。運(yùn)動(dòng)區(qū)的特點(diǎn)是交叉性 、倒置性。損傷后表現(xiàn)為對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙。

b.中央前回的“手結(jié)節(jié)”區(qū)，控制對(duì)側(cè)手部的肌肉。

c.中央旁小葉的位置及損表現(xiàn)

d.額葉聯(lián)合區(qū)

e.運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞

f.書寫中樞

g.側(cè)視中樞

h.運(yùn)動(dòng)前區(qū)（主要是6區(qū)和8區(qū)）

• 與精細(xì)運(yùn)動(dòng)有關(guān)，損傷后對(duì)側(cè)肢體（尤其是上肢）遠(yuǎn)端應(yīng)用障礙，例如不能洗臉 刷牙 扣扣子。

與小腦功能有關(guān)，損傷后表現(xiàn)為額葉共濟(jì)失調(diào)。

• ?與肌張力抑制有關(guān)，損傷后肌張力增高，而肌力可以正常。

• 與原始反射抑制有關(guān)，損傷后同側(cè)或?qū)?cè)都可出現(xiàn)原始反射（如吮吸 強(qiáng)握）

• 與自助神經(jīng)功能有關(guān)，損傷后出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂（血壓 心率不穩(wěn) 對(duì)側(cè)肢體蒼白等）

Ⅱ.額葉內(nèi)側(cè)面損傷

皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)中，支配對(duì)側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)及尿便功能的區(qū)域位于額葉內(nèi)側(cè)，損傷后可出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢為主的運(yùn)動(dòng)障礙。額葉聯(lián)合區(qū)也分布在額葉內(nèi)側(cè)，病變后可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

Ⅲ.額葉底面損傷

額葉底面損傷可累及額極、額葉眶面、下丘腦、嗅神經(jīng)和視神經(jīng)，出現(xiàn)智力、情感近期記憶障礙，強(qiáng)哭強(qiáng)笑(可見于額極病變、假性延髓麻痹、丘腦情感性面癱)、額葉性共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)障礙、自主神經(jīng)功能障礙等表現(xiàn)。額極刺激性病灶可導(dǎo)致以意識(shí)障礙為首發(fā)表現(xiàn)的癲癇。

二、頂葉

頂葉是感覺中樞，包括中央后回及頂上、頂下區(qū)。各區(qū)功能如下：

其中第一軀體感覺區(qū)與軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)特點(diǎn)一致：有交叉性、倒置性

詳細(xì)解剖如下圖：

1.第一步：先找中央溝 中央溝前為額葉，后為頂葉。

2.旁中央小葉位置尋找方法如下

3.頂葉先找頂內(nèi)溝。找到頂下小葉（分為緣上回與角回）

4.有時(shí)角回與枕葉分界不清。可以人為做一條延長(zhǎng)線以大致區(qū)分，且可區(qū)分楔葉與楔前葉。

三、顳/枕/島葉解剖概況

顳葉與枕葉的分界

◇顳頂線：枕前切記與頂枕溝的連線。

◇顳枕線：外側(cè)裂末端與顳頂線的垂線。

◇胼胝體后部到枕前切跡的連線大致為顳、枕葉內(nèi)側(cè)面的分界。

顳葉的溝回

◇顳葉背側(cè)與外側(cè)裂平行的兩條溝（顳上 下溝）把顳葉分為顳上回、顳中回與顳下回。

◇顳葉前端為顳極

◇顳葉內(nèi)側(cè)面主要包括海馬、杏仁核、海馬旁回、枕顳內(nèi) 、外側(cè)回。

枕葉的溝回

◇距狀溝的前下方為枕葉舌回，后上方為枕葉的楔回。

1.CT橫斷解剖

2.腦葉功能

腦功能分區(qū)

顳葉的功能：

◇聽區(qū)（包括第一、第二聽區(qū)即41區(qū) 42區(qū)和22區(qū)）

?第一聽區(qū)位于顳橫回中部及顳上回中部。損傷后出現(xiàn)聽力障礙（注意??聽覺纖維經(jīng)雙側(cè)傳導(dǎo)并投射至雙側(cè)聽覺中樞）所以一側(cè)聽覺中樞損傷后不會(huì)出現(xiàn)耳聾，僅見聽力下降，無法聲源定位或者出現(xiàn)幻聽。

?第二聽區(qū)為聽覺聯(lián)絡(luò)區(qū)，理解復(fù)雜的聲音及語(yǔ)言。聯(lián)絡(luò)區(qū)的后部是wernicke區(qū)（優(yōu)勢(shì)側(cè)外側(cè)裂下方，顳上回后部），主要負(fù)責(zé)對(duì)語(yǔ)言的理解。損傷后出現(xiàn)wernicke失語(yǔ)，表現(xiàn)為語(yǔ)言流暢度尚可，但聽不懂別人說話，理解能力差，復(fù)述能力低下。

◇非聽區(qū)（包括顳上回前端、顳中回、顳下回外側(cè)面、枕顳內(nèi)側(cè)回內(nèi)側(cè)面）

?語(yǔ)言形成區(qū)（位于優(yōu)勢(shì)側(cè)顳中回后部37區(qū)）此區(qū)損傷會(huì)出現(xiàn)命名性失語(yǔ)，表現(xiàn)為能聽懂他人說話，但常常不能說出物品的名稱。

?嗅覺中樞（位于海馬旁回鉤和海馬回）損傷后可出現(xiàn)幻嗅、幻味、味覺 、嗅覺障礙或消失。

?與精神、認(rèn)知功能有關(guān)的顳葉。

顳葉前區(qū)與記憶，聯(lián)想，精神及內(nèi)臟活動(dòng)等有關(guān)。

顳葉前部及內(nèi)側(cè)的海馬、杏仁核與近期記憶有關(guān)。

顳中回、枕顳回、杏仁核與精神認(rèn)知功能有關(guān)。

損傷后出現(xiàn)記憶損失，智力障礙，精神、情緒（恐懼、警覺、攻擊行為）異常。

?視覺傳導(dǎo)區(qū)（視輻射下半纖維經(jīng)顳葉傳導(dǎo)至枕葉舌回，病變出現(xiàn)對(duì)側(cè)視野同向性上1/4象限盲）

?聽反射性頭眼轉(zhuǎn)動(dòng)區(qū)（位于顳上回下部22區(qū)）損傷后出現(xiàn)雙眼向?qū)?cè)斜視。

?前庭中樞（具體位置不詳，可能位于22區(qū)）損傷后出現(xiàn)眩暈和平衡失常。

枕葉的功能：

◇第一視區(qū)（17區(qū)，又稱紋狀區(qū)）位于枕葉內(nèi)側(cè)面，包括距狀裂、楔回、舌回。接受來自視網(wǎng)膜的視覺纖維。損傷后表現(xiàn)為視野缺失。

◇視覺聯(lián)絡(luò)區(qū)（包括第二、第三視區(qū)，即18、19區(qū)）為視覺認(rèn)識(shí)區(qū)，損傷后出現(xiàn)幻視（如事物變形 暗點(diǎn) 閃光以及幻覺）看到事物無法識(shí)別。

島葉的功能：

島葉功能十分復(fù)雜，與情緒、痛覺感知、成癮性、自控力、語(yǔ)言功能、自主神經(jīng)功能等有關(guān)。

四、基底節(jié)、內(nèi)囊與胼胝體

基底節(jié)包括尾狀核、豆?fàn)詈耍ず恕⑸n白球）、屏狀核和杏仁核。廣義的基底節(jié)還包括紅核、黑質(zhì)與丘腦底核。

1.橫斷解剖

2.損傷后神經(jīng)定位

（1）尾狀核

參與運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)同時(shí)與認(rèn)知功能有關(guān)。

• 病變后導(dǎo)致對(duì)側(cè)舞蹈樣動(dòng)作（舞蹈樣動(dòng)作是肌張力減低，動(dòng)作增加具體表現(xiàn)為不自主、無規(guī)律、較快速的運(yùn)動(dòng)）或非錐體系半側(cè)運(yùn)動(dòng)綜合征。主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)不靈活、自發(fā)性運(yùn)動(dòng)及伴隨運(yùn)動(dòng)減少、輕偏癱。

• 還會(huì)表現(xiàn)為基底節(jié)失語(yǔ)（語(yǔ)言流暢性下降）、語(yǔ)音障礙、呼名輕度障礙、復(fù)述相對(duì)保留、情感障礙、情緒反應(yīng)減少、淡漠、抑郁、記憶力下降

（2）豆?fàn)詈?/p>

a.蒼白球受損后出現(xiàn)震顫、肌張力升高、運(yùn)動(dòng)遲緩、運(yùn)動(dòng)減少（蒼白球和黑質(zhì)同時(shí)病變則出現(xiàn)肌力升高、僵直少動(dòng)、震顫）

b.殼核受損后與尾狀核受損類似，但一般沒有認(rèn)知功能的下降

（3）內(nèi)囊

內(nèi)囊內(nèi)有大量神經(jīng)傳導(dǎo)束纖維在此經(jīng)過

a.內(nèi)囊前肢內(nèi)有丘腦前輻射和額橋束，也與運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)有關(guān)。同時(shí)也參與協(xié)調(diào)咽喉肌運(yùn)動(dòng)。病變后可出現(xiàn)構(gòu)音障礙。一側(cè)內(nèi)囊前肢病變出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，雙側(cè)病變可出現(xiàn)情緒障礙、不自主哭笑

b.內(nèi)囊膝內(nèi)有皮質(zhì)核束，單側(cè)內(nèi)囊病變可出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性面癱、舌癱。雙側(cè)病變出現(xiàn)神經(jīng)雙側(cè)性癱瘓、假性延髓麻痹（吞咽困難、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙、咽反射亢進(jìn)等）

c.內(nèi)囊后肢內(nèi)有皮質(zhì)核束、皮質(zhì)脊髓束、丘腦皮質(zhì)纖維、聽輻射、視輻射

病變后出現(xiàn)出現(xiàn)“三偏綜合征”（偏癱、偏盲、偏身感覺障礙）

（4）胼胝體

是連接左右大腦半球的聯(lián)合纖維束板

是兩側(cè)運(yùn)動(dòng)中樞、運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞、雙側(cè)視聽中樞、情感認(rèn)知功能區(qū)等部位的聯(lián)系整合通道。運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、視覺、聽覺、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、情感認(rèn)知等各種活動(dòng)大多都需要雙側(cè)大腦半球的整合，胼胝體病變后，相應(yīng)區(qū)域的功能會(huì)陷入孤立。所以胼胝體病變后出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)十分多樣，主要癥狀是精神障礙，如注意力不能集中、記憶力減退、智力障礙、人格改變等。當(dāng)胼胝體大面積病變后，可出現(xiàn)意識(shí)障礙。

經(jīng)胼胝體膝部的纖維主要連接左右額葉，經(jīng)胼胝體干的纖維連接左右額葉后部、頂葉，經(jīng)胼胝體壓部的纖維主要連接左右顳葉、枕葉，病變后可出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域的功能障礙。

a.胼胝體前1／3病變

①左側(cè)失用（通路詳見頂葉緣上回部分）

②步態(tài)異常、肌力減退、語(yǔ)言障礙（胼胝體前部主要連接運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞）

③認(rèn)知功能障礙、精神障礙

④異己手綜合征。異己手綜合征（alien hand syndrome，AHS）表現(xiàn)為一側(cè)上肢或手不自主地、不能控制地、無目的性地運(yùn)動(dòng)，伴有患者對(duì)自己受累肢體的陌生感和擬人格化（體象障礙是患者感覺不到患側(cè)肢體，多由于非優(yōu)勢(shì)側(cè)角回病變所致；異己手綜合征多表現(xiàn)為控制不了不自主運(yùn)動(dòng)的患側(cè)肢體，導(dǎo)致對(duì)患肢具有敵意，二者注意鑒別）。

b.胼胝體中1/3病變：假性延髓麻痹、共濟(jì)失調(diào)、精神相關(guān)癥狀

c.胼胝體后1/3病變：偏盲、聽覺障礙、精神相關(guān)癥狀

本文參考書：李賀等.神經(jīng)定位診斷