2025.05.20

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摘要：分解住院的認定迷霧

來源 |健聞咨詢

一位國家醫保局官員在最近的一次公開發言中透露，2024年次均住院費用的個人負擔占比明顯下降，降幅達到了5%。

但可喜的數據背后，有學者結合另一項數據提出隱憂：2024年享受住院待遇總人次卻增加4.48%。

兩個數據的一增一減，背后是另一層隱秘：次均費用的下降，究竟是醫療服務效率提升、成本優化的真實體現，還是醫療機構通過低標入院、分解住院等異常行為導致的 “數據虛像”？

答案是模糊的。

而在醫保相關從業人員的共識中，隨著DRG/DIP改革的深化，若論存在的異常診療行為，醫療機構沖量、低標入院、分解住院等是無法繞過的話題。在醫院端這些“變形動作”中，分解住院的隱匿性最強。

要想量化分解住院，“15天非計劃再入院率”（下文簡稱“再入院率”）是一個相對可靠的選擇——統籌區內有多少住院患者，出院時沒有合理的再住院計劃，卻在15天內第二次住院，一定程度上反映了當地分解住院是否嚴重。

但這一指標的應用也充滿爭議。用大白話來說：當患者在出院15天內再次入院，究竟是醫院為追求利益誘導患者重復住院？還是因當地醫療水平限制，患者確實需要二次治療？

很多情況下，要判斷究竟是分解住院還是正常的診療行為，并無絕對正確的答案。“疑似” 與 “認定” 之間的界限模糊不清。

界定不清，監管就沒有抓手。過于嚴苛可能缺乏靈活性，放寬標準又留了“鉆空子”的空間，例如醫療機構可以給同一患者更換主診斷從而分解入院。

左右為難的地方醫保局面臨的現實情況是：看到了再入院率明顯上升，當地的住院率也隨之水漲船高，醫療費用上漲，醫保基金迎來壓力。

說是要防要治，但這“看得見摸不著”的情況，怎么防，怎么治？

再入院率明顯上升，分解住院只能“疑似”？

自2019年按病種付費改革試點以來，公共衛生學者沈星（化名）就開始好奇：DRG/DIP付費運行后，支付方式改革會產生什么影響？如何量化這些影響？

隨著改革面持續擴大，他建立了一個DRG/DIP付費運行監測的評價體系，量化支付方式改革產生的影響。

近年，沈星前往東部某省份調研。通過分析數據發現，DRG/DIP改革試點前，全省醫院的“再入院率”平均水平基本持平，保持在11%左右。而在DRG/DIP改革后，2022年該省“再入院率”平均值達到13.78%，較上年增加了約2.5個百分點，在2023年又漲至14.41%。

同時他也發現，DRG改革試點城市的“再入院率”增速更快，從2021年的10.47%增至2023年的15.58%。

沈星解釋稱，“再入院率”的指標既可以反映分解住院，也可以一定程度反映醫療機構的治療質量，“但指標升高，究竟是分解住院導致的，還是診療質量下降導致的？原則上不能直接下結論。”

從他獲取的數據看，醫保部門會監測所有醫院的“再入院率”數據，但“再入院率”并沒有一個所謂的合格線。沈星的分析指標主要看變化率，也就是某一醫療機構在這一期跟上一期之間的變化。“如果增長比較明顯，就可能是分解住院。”

結合數據分析和定性調研，沈星得出初步結論：他調研的東部某省份，該省的全省平均“再入院率”在1~2年內快速上漲，且與DRG/DIP改革的時間線高度吻合，一定程度上可以說明分解住院在改革試點后有所增加，并且這一趨勢與一線人員的臨床感受也是一致的。

沈星的結論得到了長三角地區某省份一位醫保人士姜彬（化名）的認同。

作為地方醫保部門的工作人員，姜彬發現，在各地實施DRG付費后，低標入院和分解住院的情況是必然加劇的。

DRG打包付費后，如果某病例費用超支，但又未達到DRG支付標準的3倍，也就是說不屬于高倍率病組，當地醫院是無法申請調整點數或特例單議的，于是只能由醫院自己承擔超支的損失。

姜彬解釋稱，“高倍率病組在真實的實踐中占比不超過5%，而且要達到3倍的費用是很難的。醫院就可能就會想別的辦法——讓患者出院后再入院，用分解住院的方式彌補虧損。”

這當然與DRG改革中控費目的是相悖的。

因此，除了化療、透析等需要長期規律性住院的治療，因治療同一疾病短時間內重復入院的，一般會被認定為分解住院。然而“上有政策下有對策”，在逐利的趨勢下，一些醫院在患者第二次住院的時候，把主診斷換填成另一個，也能將患者順利收進醫院。

在基層，姜彬見過的現實案例數不勝數。

“比如一位高血壓患者出院后，15天內到任何一家醫院住院，如果主診斷又是高血壓，醫院肯定是被罰錢的，但是醫生只要把主診斷換成糖尿病就行了。”姜彬說，老年人的基礎病、合并癥一般都很多，這種分解住院是很難判定的，只有醫生知道到底是不是分解住院。

也因此，重癥患者、合并癥患者相關的病例，是分解住院的高發地帶。

姜彬明確地指出：“分解住院一定是病情復雜的、所謂費用比較高的病組，很簡單、很明確的病不需要分解。” 他進一步舉例解釋，比如一些簡單的闌尾炎手術，患者做完就可以出院，不存在分解住院的情況，像是急性闌尾炎和慢阻肺急性發作的合并癥患者，在醫院眼中就不是“優質病人”，可能會讓部分醫院有分解住院的沖動。

沈星則在調研中發現，相對來說，內科病人的15天非計劃“再入院率”更高，手術病人的“再入院率”反而相對較低。

在他看來，背后原因在于內科病人的合并癥更多，且出入院指征相對不明確，“比如說高血壓病人什么時候可以出院？有的人血壓控制了就可以出院，有的出院兩天又復發了要求再次入院。另外，在治療上，內科疾病的用藥相對更容易有渾水摸魚的空間，而手術病人一次手術分兩次完成的情況更少。”

不過，必須再次強調的是，“15天非計劃再入院”依然無法和分解住院，徹底畫上等號。

醫保部門從監測到醫療機構的“再入院率”數據異常，到定位具體的分解住院病例并加以處罰，仍有遙遠的距離。

就像一位醫保部門人士陳靜（化名）所說，“分解住院我們不說‘認定’，基本都講‘疑似’。”

分解住院的迷思：如何定義？誰說了算？

不管“認定”還是“疑似”，分解住院至今沒有一個清晰的定義。用姜彬的話說，“分解住院至今沒有一個非常明晰的、可執行的標準。”

對基層監管部門來說，很多時候給出一個概念很簡單，明確具有可操作性的定義卻不容易。至少在紙面上，國家醫保局的文件中對于分解住院并無定義，各地也基本沒有明確的監管標準，僅有2021年出臺的《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條指出，定點醫藥機構及工作人員“不得分解住院”。

而定義的模糊，一方面是分解住院本身情況復雜，另一方面則是醫院常常“下有對策”，有時監管標準過于清晰反而不利。

沈星回憶稱，以前查分解住院的方式比較簡單，一般是通過7天或15天非計劃再入院率的數據監測。但他也說，“現在醫院慢慢摸索出了一套規避審查的辦法，比如說讓病人等到第8天或者第16天再重新入院，所以現在各地查分解住院的指標基本是動態變化的，而不是給出某個精確的數字。”

因此在監管分解住院的時候，醫保部門已經不再明確限制再入院的天數，而是用動態指標做數據監測。

例如，在陳靜所在的統籌區，當地醫保局的監管標準是：14天或15天內在同一家醫療機構、以同一病種或類似病種重復入院的病例，可能存在分解住院的嫌疑。

對于這些一定天數內重復住院的病例，醫保部門也需要從醫院和醫生的診療行為上判斷：醫院是否人為地把本該在一個病程中完成的治療拆分開來？判斷之后，才能最終認定是否為分解住院。

但涉及醫療行為的判斷，往往是極為復雜的一件事。

舉個例子，一名患者因急性高血壓入院，但檢查時發現，病因是原發性醛固酮增多癥或嗜鉻細胞瘤，在處理好急性高血壓后，讓患者辦理出院后再次進入外科進行手術治療的，是否屬于分解住院？

前述的兩位醫保人士都認為：這一情形在當地并不會被認定為分解住院。

這其實是山東省泰安市醫保局在2023年11月發表于微信公眾號一篇文章中，列舉的被視為分解住院的一項真實案例，當時被判定為分解住院。這一案例屬于文中所述分解住院的六大情形之一，即“住院治療過程中查找到相關病因或出現急性、嚴重并發癥未進行有效治療，讓患者辦理出院后再次住院進行手術治療的。”

姜彬指出，“如果兩次住院的診斷本身不是同一病種，從診療行為上認定分解住院往往比較難，究竟是不是分解住院，其實沒有明顯的分界線，需要專家的論證評審。”也因此，很多地方都沒有給出分解住院的定義，在監管分解住院過程中，當地的醫保局的醫保中心經辦機構擁有自由裁量權。

事實上，像泰安市醫保局這般細化了分解住院情形的地方醫保局寥寥無幾，在更多的地方，對于分解住院的監管都有“抓大放小”“先易后難”的傾向。

但這其中是否存在“誤傷”醫療機構的可能，還要打上一個問號。

在江浙兩省，分解住院的監管工作重心基本放在了“一定天數內同一或類似診斷重復入院”的情形，這樣的病例是可以被大數據直接系統識別的，監管成本相對低，而更復雜的分解住院病例，則需要投入較大的人力成本加以認定。

沈星表示，“有一些過于復雜的情況，現在確定不了，就稍稍往后放一放。”

治理“再入院率”，靠能力，還是憑運氣？

當不少省份的“再入院率”徘徊在10%左右時，陳靜所在的統籌區A市，2024年的“再入院率”已經下降到了不到4%，這讓不少地方醫保局羨慕不已。

“我們大概在2022年、2023年注意到了分解住院越來越嚴重的現象，近一兩年通過整治，再入院率已經很低了。” 陳靜認為，分解住院的治理，查是一方面，另外給醫院適當的補償也是必不可少的。

如上文所說，分解住院隱匿性強、判定難、監管工作量大，大多數地方醫保局都把監管工作的“大頭”交給了大數據，A市也不例外。

A市對分解住院的大數據監管有“寬進嚴出”的意味。

當地醫保系統會將一定天數內重復入院的病例標記為“疑似分解住院”，不論是否主診斷是同一病種，只要14、15天內二次住院都可以被標記為疑似。陳靜解釋稱，“因為醫院可能會在診斷上繞過監管，所以在系統判定的時候，主要看是否在一定天數內重復住院，不看病種。” 標記后，系統會自動給醫院發送提示工單，相當于對醫院的一個提醒，表示醫保部門已經監測到疑似分解住院的行為，提醒醫院注意診療規范。

當某一醫療機構疑似分解住院的例數超過一定閾值時，醫保部門就會投入人力，抽出所有“疑似分解住院”病例查清是否確實有分解住院的情況，并對違規病例加以處理。

在陳靜看來，簡單粗暴的“查”是遠遠不夠的，還要給夠補償的政策。

如果充分理解和信任醫院，醫保監管部門會意識到，分解住院并非都是醫療機構帶有主觀惡意地浪費醫保基金的行為。在一些特定情況下，醫療機構的行為也受到機制設置的無意識誘導。

例如，康復類、精神類長期住院患者，本身不適用于按病種付費，若按DRG支付，醫院科室自身承受虧損，不得不通過分解住院來回避。而在A市，按DRG結算的長期住院的康復類、精神類等病組都可以申請額外補償。

陳靜解釋稱，尤其在綜合型的三級醫院，一個醫院按兩種結算方式支付相當復雜，三級醫院的康復、精神科病例基本還是按DRG的標準測算。一些地方的醫保局已經出臺了康復類、精神類長期住院患者可按床日付費的規定，但一般還是適用于二級醫院或專科的康復醫院、精神衛生中心。

除此之外，進一步完善特例單議機制，優化DRG病組分類、讓合并癥患者入組更合理等等措施，都有利于分解住院的治理。

但需要說明的是，A市是省內經濟相對發達、醫療水平較高的城市。A市在降低再入院率上取得的成效，恐怕很難代表全國各地治理分解住院能夠達到的水平。

而更多的現實是，越往基層走，分解住院的治理難度越大。今年當地的“再入院率”有多高，全靠“運氣”。

根據沈星的研究數據顯示，即便在同一城市，在同樣的監管和激勵環境下，二級醫院的“再入院率”通常也比三級醫院高1～2個百分點。“說不好聽一點，三級醫院可以選擇病人，但是基層醫院往往沒有什么選擇空間，只能靠多收病人等方式增加收入，所以分解住院的動機更強。”

在許多地方，分解住院仍是人人知曉但無從下手的一道難題。

姜彬在工作中的見聞讓他意識到：“于醫保部門而言，治理分解住院的手段不多，甚至基本沒有，如果醫院有意規避，醫保部門很難判斷。這到今天也沒有解決。”

微信編輯| 七三