長期以來，我國基本醫療保險制度因統籌層次較低，限制了制度的公平性和基金使用效率，這在一定程度上影響了共同富裕戰略目標的實現。對此，黨和國家大力推進基本醫療保險省級統籌（以下簡稱“醫保省級統籌”）。

2025年的政府工作報告提出，要穩步推動基本醫療保險省級統籌。據首都醫科大學國家醫療保障研究院價格招采室主任蔣昌松梳理，2025年地方政府工作報告里就有5個省份提到醫保省級統籌工作——遼寧工傷保險實現省級統籌；福建完善工傷保險省級統籌制度；山東啟動實施職工醫保省級統籌；湖北持續推進基本醫療保險省級統籌；四川實施調劑金式基本醫保省級統籌。

此前國家頂層設計里也經常提到：2016年國務院《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》提出到2020年建立醫保基金調劑平衡機制，逐步實現醫保省級統籌；2020年中央《關于深化醫療保障制度改革的意見》明確了實施醫保省級統籌的思路和要求；2022年黨的二十大報告強調要推進醫保省級統籌……

目前，我國的基本醫保省級統籌迎來重大進展——全國已有北京、上海、陜西、四川、寧夏等12個省份實現職工和居民醫保省級統籌。

從“地方打架”到“全省一盤棋”

醫保省級統籌，顧名思義，是指將基本醫療保險的統籌層次提升到省級層面，通過統一全省范圍內的醫保政策、籌資標準、待遇保障、基金運行管理等措施，實現全省醫保資源的整合與高效利用。

過去，我國大多數地區醫保實施的是地市級統籌，區域間存在發展不平衡、不充分的問題，不同市縣在參保籌資、報銷比例、藥品目錄等方面存在顯著差異。另一方面，我國各地區財政實力差距不一，部分地區由于財政薄弱，難以支撐高水平的醫療保障服務，省級統籌可以通過全省范圍內的財政支持和資源調配以此來增強醫保基金的抗風險能力。尤其是江蘇、廣東、浙江等省份，通過區域間的協調發展和支持，不僅可以幫助財政實力較弱的地區提升醫療服務水平，還能確保全國范圍內醫保制度的可持續性和公平性。這在一定程度上通過基金共濟平衡了區域間的基金余缺，提高了基金使用效率。

再來看看一組數據：國家醫保局發布《2024年醫療保障事業發展統計快報》顯示，2024年全國住院費用跨省直接結算1433.56萬人次，基金支付1586.73億元，比2023年結算人次增長27.37%，基金支付同比增長17.43%；全國門診(包含普通門診、門診慢特病、藥店購藥)費用跨省直接結算2.24億人次，基金支付360.51億元，比2023年結算人次增長90.18%，基金支付同比增長94.36%。

不同的醫保政策帶來了不同的管理方法和結算系統，這不僅極大地增加了管理和監督的成本，也增加了異地就醫成本。據第七次全國人口普查數據，2020年我國流動人口約3.76億人，其中省內流動人口2.51億人，占比66.8%，省內流動人口規模和占比分別較第六次全國人口普查時增加1.16億人和5.7%。隨著越來越多的人跨市、跨省工作和生活，低層次的醫保統籌難以滿足流動人口的醫療保障需求，省級統籌的出現則打破了不同區域間的就醫限制，變省域內“異地就醫”為“一地就醫”。

多省份醫保省級統籌按下“加速鍵”

盡管不同省份的省級統籌實踐在多個方面存在差異，但這些探索為進一步完善省級統籌政策設計、穩步推進省級統籌進程提供了有益借鑒。

從各地推進實施的政策來看，分步推進實施省級統籌是各地最為主要的方式，具體表現在先居民醫保統籌后職工醫保統籌。例如貴州省在今年年初提出，2025至2027年，按照先居民醫保、后職工醫保的順序，分步推進實施省級風險調劑，后期條件成熟后再逐步推行省級統收統支；吉林省在做實市級統籌前提下，按照先城鄉居民基本醫療保險、后職工基本醫療保險的改革順序，擇機建立分險種省級風險調劑金，并逐步向調劑金模式的省級統籌過渡，增強基金抗風險能力；山西省則是先全省居民醫保將實現參保范圍、待遇標準、基金預算管理、基金調劑管理、經辦服務、信息系統“六統一”。

“中國醫療保險”此前報道，截至2024年底，全國已有12個省份實現職工醫保省級統籌，城鄉居民醫保省級統籌省份達12個，其中北京、天津、上海、重慶4個直轄市及陜西、寧夏、四川、海南、江西等省份實現職工、居民醫保“雙統籌”。

從基金池的管理來看，大多數地區主要采取兩種模式：一種是醫保基金統收統支，另一種是建立省級風險調劑金機制。比如遼寧省實施醫保基金省級統管、市級兜底的省級統籌調劑制度，再利用3年左右規范籌資、待遇和支付等政策；而貴州省分別設立居民醫保、職工醫保省級風險調劑金，納入省財政專戶管理，單獨建賬、專款專用，強化與基金預算管理的銜接和協同。寧夏創新采取“預撥結算制”，將調劑金管理方式由“被動申請”調整完善為“主動補給”，提高醫保基金使用效率，共同指向管理效能提升。此外，從基金管理機制分析，目前僅天津的醫保省級統籌實現了垂直管理的經辦模式，其余省份則是分級管理的模式。

推動基本醫療保險的統籌層次是完善我國醫保制度的必然要求，但要實現醫保省級統籌，并非是一件易事。

武漢大學政治與公共管理學院董波在《醫保省級統籌的現狀、問題與建議——基于政策文本分析》一文中指出，各地省級統籌進展緩慢的主要原因在于以下幾個方面：一是基金分配風險調整機制有待完善，各省份在風險調整中比較重視醫保基金的擴面、征收、支出以及醫療費用的控制等，并將以上指標的完成情況與統籌基金調劑比例相掛鉤。但因為缺乏對參保人群健康風險變化的關注，這種風險調整機制可能不利于科學客觀地評估各區域的基金收支風險，也不利于提高省級統籌基金分配的公平性；二是基金管理機制改革相對滯后，由于省級統籌只是將地方的基金收入上解到省級，而基金經辦與監管職責仍歸屬地方，這種省市兩級間職責的不對等容易誘發地方的道德風險，包括地方醫保管理機構征繳監管積極性下降、醫療機構誘導需求增強和參保人過度醫療等。而分級管理則不利于這些風險的規避，因為分級下的醫保經辦管理實質上仍為各地自主負責，獨立、分散的狀態并未改變，不僅經辦效率低，也增加了省級對地方的監管難度；三是統籌層次提升的配套改革未能協調推進，目前這些聯動改革未能有效推進，只有福建在職工醫保省級統籌中初步推進了統籌層次提升與深化醫改的協同。為充分發揮省級統籌的政策效果，他建議可以從合理把握省級統籌政策的實施條件與統籌模式、促進醫保政策與經辦管理體系的統一、完善省市兩級政府間的基金風險共擔機制、協同推進統籌層次提升的配套措施改革四個方向加以改進。

對老百姓意味著什么？

省級統籌后，醫保基金共濟能力和抗風險能力得到明顯提高。

對于參保人來說，醫保省級統籌實施后帶來的好處則體現在生活當中的方方面面。醫保省級統籌不僅有利于全省各地區獲得與發達地區基本相同的醫保待遇，全省人民公平享受醫藥衛生體制改革與醫療技術進步帶來的健康福利。同時，還有利于增強加快發展地區醫保基金的兜底保障能力，有效提高困難群眾的醫保待遇，緩解健康風險沖擊，防止因病致貧因病返貧。

具體來看，在待遇保障方面，省級統籌有助于促進不同區域間的政策統一和保障待遇的提高，平衡區域間的待遇差異。比如，安徽省明確健全職工醫保、居民醫保門診保障政策，完善全省統一的門診慢特病保障措施。四川省從2024年起將按照“規范統一，促進公平”的原則，醫療保障部門將逐步規范統一全省職工醫保、居民醫保同一制度內參保人員住院、普通門診、門診慢特病、“兩病”門診用藥等待遇保障政策。這也意味著，未來全省范圍內就醫報銷通道將打通，省內看病可直接報銷。

在參保籌資方面，省級統籌后，全省將逐步統一居民醫保的個人繳費標準、財政補助標準以及職工醫保的繳費基數、費率、年限等。例如，四川省從2024年起統一居民醫保集中繳費期，并計劃逐步實現繳費政策的動態調整，確保費率與支付水平相協調。遼寧省規范全省待遇政策，設立職工醫保和居民醫保待遇保障最低指導線并動態調整，托低穩高、縮小差距，推進公平適度保障，不斷優化參保群眾的待遇水平。這一舉措減少了因地區經濟差異導致的繳費負擔不均衡問題，增強了制度公平性。

在醫保支付方面，在國家統一的藥品目錄內，省級醫保部門以國家醫保藥品目錄為基礎按規定將符合條件的民族藥、醫療機構制劑、中藥飲片納入省級醫保支付范圍，以及將醫療服務項目、醫用耗材納入基本醫療保險支付范圍。例如，四川省統一醫保支付機制，完善醫保目錄管理機制，將符合條件的藥品（民族藥品、中藥飲片、醫療機構制劑）、醫療服務項目、醫用耗材納入基本醫療保險支付范圍，逐步規范乙類藥品、醫療服務項目個人先行自付比例，2025年底前基本實現全省基本醫療保險藥品、醫療服務項目、醫用耗材支付范圍和支付類別統一。

除醫保省級統籌外，跨省協同也同樣讓人期待——目前長三角地區正在試點異地門診直接結算，2024年三省一市雙向結算超800萬人次，為全國統籌積累經驗。2018年9月，長三角在全國率先啟動了異地就醫門診直接結算試點，試點涉及2批次共17個城市統籌區，長三角異地就醫門診直接結算信息平臺也由此建立。現如今，三省一市的醫保結算系統均接入國家層面的統一信息平臺，并已在區域內實現聯通。這也意味著，在異地就醫門診直接結算上，長三角已經實現了統籌區和醫療機構的全覆蓋，涉及41個城市1.8萬家醫療機構。或許未來，“一地就醫”的時代即將到來。

來源 | 中國醫療保險 不知

編輯 | 劉瑩 吳晗瀟

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