近日，重慶市醫保局通報了對某社區衛生服務中心開出罰單，揭開了康復類醫保基金監管的又一重點：住院期間康復理療項目不得超過4種。這一規定旨在遏制過度醫療，但執行中引發的爭議與灰色操作，折射出基層醫療機構在合規壓力與治療效果間的艱難平衡。

四項理療上限的監管邏輯

根據重慶市醫保局處罰決定書，該社區衛生服務中心因在單一病種治療中，為患者開具超過4種理療項目（如針刺運動療法、中頻脈沖電治療等），被認定違規納入醫保結算，累計造成基金損失3542.08元。醫保部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，責令退回損失并處以同等金額罰款。

政策核心在于“單一病種”與“項目疊加”的界定。例如，若患者因腰椎間盤突出住院，醫院若同時開具針灸、推拿、中頻電療、蠟療4種以上項目，即觸碰紅線。監管邏輯明確：防止醫療機構通過“大雜燴”式治療套取醫保資金。

合規壓力下的應對策略

處罰案例外，社交平臺上的真實聲音更顯政策落地復雜性。一名康復治療師透露：“我們科規定一天理療項目醫囑不能超過4項，超出部分只能免費做，比如中頻、蠟療這類低值項目經常不收費。”

醫保專家分析指出，該項規定旨在遏制"理療套餐化"亂象。數據顯示，2022年全國康復理療類醫保支出同比激增23%，部分機構存在"小病大治"現象。但爭議也隨之而來，例如腦卒中患者康復黃金期常需多模態治療，機械限定數量可能影響療效。

定價體系改革或破局

2025年4月15日，國家醫療保障局發布（點擊可跳轉查看），宣告將重構物理治療收費體系。這份改革方案擬取消沿用多年的按電流頻率分類模式（如直流電、低頻、中頻治療等），轉而設立電刺激、光動力、超聲波、射頻消融等28項標準化收費條目，推動醫療服務定價向科學化、規范化邁進。

具體改革路徑包括：將現行按頻率區分的電療項目整合為"電刺激治療"統一計價；蠟療、泥療等熱療項目合并為"熱療費"條目，消除重復計費空間。

業內人士推測，隨著新定價體系逐步落地，現行住院理療"4項封頂"的硬性規定或將迎來調整契機，未來監管可能轉向更科學的療效評估與成本核驗機制。

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文章來源：醫保局官網、康知了

編輯丨云自閑

本文系“康知了”綜合整理創作稿件

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