肝癌作為全球高發的惡性腫瘤之一，其治療策略的選擇常因腫瘤分期、肝功能狀態及患者全身情況而面臨多重挑戰。尤其對于中晚期肝癌患者，腫瘤的多灶性浸潤、血管侵犯及剩余正常肝組織體積不足等問題，使得傳統治療手段難以在療效與安全性之間取得平衡。本期【一線視角】分享一例合并門靜脈癌栓的廣泛浸潤型肝癌患者，在系統治療聯合介入治療的基礎上，通過創新性應用空間分割放療技術（SFRT），成功實現了對廣泛病灶的精準打擊，同時將正常肝組織輻射暴露嚴格控制在安全閾值內，為復雜肝癌的綜合治療提供了新的臨床范式。本期病例由贛州市人民醫院張學兵醫生提供，并由贛州市人民醫院彭衛衛教授進行精彩點評，以期為臨床醫師帶來更多思考與啟迪。

患者基本信息

患者男性，50歲。

• 主訴：診斷肝癌5月，返院治療。

• 既往史：有乙肝病史30年，規律口服恩替卡韋抗乙肝病毒治療。

• 現病史：2024-12-10就診于我院，臨床診斷為原發性肝癌（CNLC 分期： IIIA 期），分別于2024-12-13、2025-1-14、2025-2-12在局麻下行經肝動脈化療栓塞術（TACE）和經肝動脈灌注化療術（HAIC）。HAIC所用藥物為：奧沙利鉑180mg+雷替曲塞5.5 mg泵注6小時。

  2024-12-15開始規律給予帕博利珠單抗（200 mg，d1，VD，Q3W）＋侖伐替尼（8 mg，PO，QD）。

  因患者肝癌腫瘤范圍廣泛伴門靜脈癌栓形成，2025年03月10日轉入我科。

• 治療經過：2025-03-17開始采用空間分割放療方法（SBRT/ IMRT）針對肝癌病灶放療，放療前采用熱塑體膜＋發泡膠進行體位固定，增強CT模擬定位。Eclipse系統制定放療計劃，具體劑量為GTVp：50 Gy/10F。放療每天1次，每周5次，共10次。

  2025-5-14檢驗提示：AFP較前明顯下降（由670.98 ug/L下降為41.84 ug/L）；

  2025-5-15胸腹部CT示：肝臟病灶較前明顯縮小、減少。療效評價：PR。

患者放療前影像（圖1）及放療靶區圖像（圖2、圖3）、放療后6周復查對比的影像（圖4）、放療后AFP變化曲線（圖5）如下：

圖1：放療前肝部影像

圖2：放療靶區圖像（高劑量分布區）

圖3：放療靶區圖像（低劑量分布區）

圖4：放療后6周復查對比的影像

圖5：放療后AFP變化曲線

病例總結

患者為肝癌CNLC IIIA期，腫瘤范圍廣泛，經過肝介入治療聯合系統治療后，肝臟病灶縮小，但仍有大量活性病灶。采用局部放療手段，但患者腫瘤范圍廣，常規放療方式可能難以實現，主要是因為正常肝臟剩余體積較小，正常肝平均劑量難以達到控制范圍。因此我們使用空間分割放療方式，大劑量照射部分肝臟活性病灶區，最終實現低劑量區大部分覆蓋了腫瘤區域，正常肝的受量均在控制范圍內，具體正常肝的劑量為：Dmean：1409cGy，V5Gy：54.1%，V20Gy：28.8%。期間復查血常規、肝功能、腎功能均未見明顯毒性反應。具體監測肝功能指標波動圖如下：

病例點評

SFRT是一種特殊的放射治療技術，其核心在于通過非均勻的劑量分布，在同一治療階段內對腫瘤的不同區域實施差異化的輻射劑量。與傳統的均勻照射相比，SFRT能有效地保護腫瘤周圍的正常組織的功能和完整性1。

GRID療法(Grid radiation therapy)和LRT (lattice radiation therapy) 是SFRT最常用的兩種技術療法。GRID療法是使用多葉準直器或鉛板形成網格狀照射野，產生交替的高/低劑量區。而LRT療法是三維擴展的網格模式，通過現代放療設備（如調強放療IMRT或質子治療）實現更復雜的劑量分布。LRT與GRID在技術上具有一定的相關性，但LRT擁有其特殊的物理特性。與GRID相比，LRT提供了更加靈活的球形晶格尺寸和中心間距的設定選項，這有助于進一步提高劑量分布的適形度。這種特性使得LRT能夠獲得更優的峰谷比，更加有效地保護正常組織2,3。

SFRT的高劑量區可以直接殺傷腫瘤細胞，低劑量區通過釋放細胞因子激活免疫微環境。SFRT還可能觸發了獨特的放射生物學反應機制，比如：①旁觀者效應：高劑量區釋放的細胞信號可能誘導低劑量區或未照射的腫瘤細胞死亡；②免疫激活：輻射可能增強腫瘤抗原釋放，激活全身免疫反應；③血管效應：高劑量區破壞腫瘤血管，而低劑量區保留部分血管以維持正常組織修復4,5。這些作用可以促進免疫反應、改變血管結構，可能影響腫瘤細胞的生長代謝，提高腫瘤治療效果，為腫瘤治療帶來新的機遇和挑戰。

SFRT可能更加適合：體積較大（如＞5 cm）或常規放療難以控制的腫瘤；靠近敏感器官（如腦干、脊髓）的腫瘤；復發性或晚期腫瘤的姑息治療1。它的優點表現為：①可以降低正常組織毒性，減少放射性損傷。②可以潛在增強局部控制率，甚至誘導遠隔效應的發生1。

SFRT通過創新的劑量分布方式，在降低毒副反應的同時提升腫瘤的殺傷效果，尤其適用于傳統放療受限的復雜病例。隨著精準放療技術的發展，它的應用前景也將更加廣闊。

病例分享專家

- 張學兵醫生 -

• 碩士，主治醫師

• 江西省整合醫學學會腫瘤分子靶向治療分會委員

• 江西省整合醫學學會腫瘤精準治療分會委員

• 江西省整合醫學學會腫瘤贛州分會委員

• 贛州市抗癌協會淋巴瘤專業委員會第一屆委員會委員

病例點評專家

- 彭衛衛教授 -

• 贛州市人民醫院腫瘤科 腹部腫瘤亞專科主任

• 中國抗癌協會中西整合前列腺癌專業委員會委員

• 江西省大腸癌質控專家委員會委員

• 江西省抗癌協會淋巴瘤專業青年委員會常委

• 江西省整合醫學會腫瘤免疫治療分會委員

• 江西省抗癌協會腫瘤MDT專業委員會委員

• 江西省研究型醫院學會腫瘤學青年委員會委員

• 江西省抗癌協會傳統醫學專業委員會委員

• 贛州市醫學會腫瘤化療學分會副主任委員

• 贛州市臨床腫瘤學會胃癌分會副主任委員

參考文獻：

1.Prezado Y. Divide and conquer: Spatially fractionated radiation therapy [J]. Expert Rev Mol Med, 2022,24: e3.

2.Zhang H, Wu X. Which Modality of SFRT Should be Considered First for Bulky Tumor Radiation Therapy, GRID or LATTICE? Semin Radiat Oncol. 2024 Jul;34(3):302-309.

3.Mohiuddin M, Lynch C, Gao M, et al. Early clinical results of proton therapy for pathologically fractured GRI D therapy (SFGRT) [J]. Br J Radiol, 2020, 93(1107): 2019072.

4.Lu Q, Yan W, Zhu A, Tubin S, Mourad WF, Yang J. Combining spatially fractionated radiation therapy (SFRT) and immunotherapy opens new rays of hope for enhancing therapeutic ratio. Clin Transl Radiat Oncol. 2023 Oct 20;44:100691.

5.Mogheidasli L, Reid P, Bezak E, et al. Radiobiological and treatment-related aspects of spatially fractionated radiotherapy[J]. Int J Mol Sci, 2022, 23(6): 3366.

撰寫：張學兵醫生

審校：Aurora

排版：Aurora

執行：Faline

醫脈通是專業的在線醫生平臺，“感知世界醫學脈搏，助力中國臨床決策”是平臺的使命。醫脈通旗下擁有「臨床指南」「用藥參考」「醫學文獻王」「醫知源」「e研通」「e脈播」等系列產品，全面滿足醫學工作者臨床決策、獲取新知及提升科研效率等方面的需求。

本平臺旨在為醫療衛生專業人士傳遞更多醫學信息。本平臺發布的內容，不能以任何方式取代專業的醫療指導，也不應被視為診療建議。如該等信息被用于了解醫學信息以外的目的，本平臺不承擔相關責任。本平臺對發布的內容，并不代表同意其描述和觀點。若涉及版權問題，煩請權利人與我們聯系，我們將盡快處理。