醫保監管全面升級，大批醫院已被處理。

近日，中紀委官網發布《實踐故事丨從“人在跑”轉向“數在算”》，介紹江蘇省淮安市洪澤區紀委監委醫保大數據監管細節。

文中提到，該區紀委監委持續深化整治醫療領域不正之風和腐敗問題，“紀巡審”聯動，大數據信息化賦能，嚴肅查處醫保基金失管背后的“責、風、腐”問題。

此前，該區紀委監委在監督中發現，部分鎮（街）衛生院、敬老院舍近求遠安排村居患者及五保老人到異地鄉鎮民營醫院就醫，該醫院是專科醫院，距洪澤城區40公里左右，醫療水平、醫療覆蓋范圍均有限，相較于本地醫院并無優勢，卻吸收了該區大量病患，明顯存在問題。

該區紀委監委依托職能部門數據平臺，對2015年以來困難群體、本地和異地醫保報銷、公立醫院門診及住院等數據進行全面采集，開發異地就醫突出問題監督模型，設定異常數據篩查比對規則，對“就醫、住院頻次”“醫療、報銷費用”等關鍵數據實時監測、自動預警、同頻監管。截至目前，已留置3人，移送審查起訴5人。大數據篩查是智能監管的主要手段之一。

2024年4月，國家醫保局召開醫療機構座談會，首次提出“醫保數據工作組”的概念，去年國家醫保局通過大數據模型篩選，公布了包括不合理的高住院率、空白的醫療影像資料、男女檢查項目混用等一系列典型案例。

今年1月23日，國家醫保局發布《關于建立醫保數據工作組更好賦能醫療機構發展的通知》，要求各統籌地區醫保數據工作組實現全面覆蓋。

今年4月25日，國家醫保局發布《關于開展智能監管改革試點的通知》，提出推動全國醫保系統智能監管子系統應用成效提升，實現監管關口前移，從源頭上減少使用醫保基金違法違規行為發生。

依托大數據手段，以往隱蔽復雜的違法違規問題也能被接連揪出，醫療反腐的穿透性也將更為強勁。

目前，國家級、省級醫保飛檢協同發力，2025醫院大檢查正在全面推進。

從近期多地披露的信息來看，已有大批醫院被處罰，具體包括退回醫保基金和繳納不菲的罰款。

4月28日，重慶醫保局通報，重慶醫科大學附屬第三醫院（方大醫院）、重慶醫科大學附屬口腔醫院、重慶醫科大學附屬大學城醫院等7家醫院。

根據北京日報消息，北京市醫保局公布4月醫療機構行政處罰決定，北京京北醫院等4家醫療機構因虛構醫藥服務項目、協助冒名就醫等違法行為被罰款。此外，市醫保局還公布了2025年第一季度行政檢查結果，17家醫療機構在非現場檢查中被判定“不合格”。

從開年以來國家釋放的信號來看，2025年醫保監管的力度只增不減。

4月3日，國家醫保局等9部門召開工作部署推進會，會上提出要緊盯醫保基金使用監督管理涉及的重點對象和重點問題，開展全鏈條打擊治理，推動形成高壓態勢。

此外，“嚴格醫保基金監管”被正式寫入2025年政府工作報告，國務院常務會議也于近期討論《中華人民共和國醫療保障法（草案）》。

根據新華社報道，會議指出要加強醫保基金監管，健全監督檢查機制，嚴厲打擊虛假診療、虛假購藥等欺詐騙保行為。

從國家定調到全鏈條治理再到罰款震懾，醫保監管已形成嚴密的檢查大網。且在智能化手段的加持下，監管顆粒度全面細化升級，欺詐騙保以及背后相關腐敗終將難以為繼。

原標題：中紀委點名醫療腐敗

來源 | 醫院管理論壇報

編輯 | 劉瑩 吳晗瀟

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