文 | 硅谷101

隨著聯合健康CEO槍殺的案件進入審理，嫌疑犯路易吉持續受到美國民眾的大量支持和聲援。與此同時，美國醫保面臨的爭議則與日俱增。

5月12日，特朗普行政令要求藥企對標國際價格，至少降價近60%；5月13日，聯合健康保險的母公司聯合健康集團CEO Andrew Witty宣布因個人原因辭職，且公司暫停指引，導致股價一日內再度下跌18%；5月15日，美國司法部認為聯合健康涉嫌欺詐行為，公司股價創下五年來的新低，這將美國醫療體系的矛盾再次推至風口浪尖。

患者淪為醫院、藥企、保險公司“踢皮球”的提款機，槍口背后是公眾對醫保系統日益高漲的不滿情緒：到底是什么原因，讓美國人一年看不上兩次醫生，卻花了全世界最多的錢？高昂的醫療費用、復雜的理賠流程以及保險公司拒賠爭議...美國醫療體系為何陷入“三不管”的困局，轟轟烈烈的奧巴馬醫改又失敗在哪里？

本篇文章我們就來一起深入剖析美國醫療保險系統這個高度金融化、行政化、利潤驅動的龐然大物，我們將梳理美國醫療體系的歷史脈絡、醫療資金流向，并深入探討其背后復雜的結構關系與矛盾。

01 美國醫療系統史 Chapter 1.1 槍聲背后：與雇主綁定的保險機制

如今頻頻遭人詬病的美國醫療系統，其弊病淵源可追溯至二戰期間的誕生與變化。1940年代中期，二戰期間的工資和物價管制促使企業通過提供健康福利吸引工人，從而催生了雇主提供的醫療保險制度（Employer-Based Insurance）。

在20世紀，美國這樣與雇主綁定的保險制度是比較少見的。在加拿大等其它國家，雇主雖然會提供一部分醫療保障，但主體仍是政府提供的醫療服務；而美國卻開創了將保險與就業情況直接掛鉤的先河。

最初，美國企業只會為高級員工提供這類福利，但很快，工會的普及讓享受醫療保險成為了所有員工共享的普適政策：二戰前，美國只有10%的員工擁有健康福利，而1955年該比例已接近70%。

雇主愿意為這些多出來的工人承擔稱擔保費的主要原因是聯邦稅法的修訂：1943年，美國財政部（IRS）裁定，雇主為員工支付的健康保險不計入員工收入，因此免繳所得稅；相反，若以現金形式發放給員工，則必須要繳稅。這一決定使得醫療保險成為企業吸引人才的一種“稅收優惠”形式，推動了雇主提供健康保險的普及。

1943年的裁定只是一個行政決定，并未被正式寫入法律。1954年，美國國會通過《國內稅收法》（IRC），正式規定雇主提供的健康保險不計入員工應稅收入，這使得這一政策具有長期穩定性。在過去，由于戰爭時期的政策，加上當時人們的醫療花銷并不大，雇主提供保險有相當的合理性；但今天，它的弊端已經大大超過了優勢。

Larry Van Horn 范德堡大學教授： 由公司提供的醫保可以免稅這個政策扭曲了保險的本意，它影響了公司如何發薪的激勵機制和大家整體購買保險的水平。因此，不只是雇主需要承擔風險、負擔保費，政府以免稅形式提供的“補貼”才是危害的根源。

這種政府補貼的有害性，在印第安納大學醫學院的兒科教授Aaron E. Carroll的一篇分析中有提到：依賴于政府的保險系統限制了個人的職業選擇和流動性，讓許多人不敢提前退休。

從經濟學角度，由于雇主提供了保險，往往就會降低工資。因此，不僅員工拿到的收入減少了，而且由于雇主支付的保險費用免稅，稅收補貼會進一步增加政府的財務負擔。近年的數據顯示，有1.55億美國人依賴于雇主提供的醫保，而這讓聯邦政府虧了3000億美元的稅收收入。

在雇主提供的保險之外，低收入人群和老年人的醫保由美國的聯邦醫療Medicare和Medicaid補助：1965年，美國總統Lyndon B Johnson簽署通過了這一法案，為65歲以上的人群和殘疾人提供Medicare，低收入人群提供Medicaid。

對于符合要求的低收入人群來說，Medicaid是完全免費的，聯邦政府向州政府層面提供補助，從而覆蓋低收入人群的保險。這些人大部分是兒童，也有無法負擔醫保的成年人。

在執行層面上來說，除了低收入家庭的兒童、懷孕女性、低收入的老人及殘障人士這四種人群是必須覆蓋的以外，其他的情況下都是由州政府來決定誰能獲得這個補助。比如，收入相同的兩名成年人在加州屬于低收入人群，可以獲得Medicaid，而在德州卻不行。

此外，在疫情期間，聯邦政府要求各州即使居民不再符合資格，也必須繼續提供Medicaid醫療保障。但隨著公共衛生緊急狀態結束，這項政策在去年被取消，Medicaid也恢復了原有的資格審核。自那以來，超過2500萬人失去了醫保，這一過程被稱為“Medicaid縮減”（the unwinding of Medicaid）。

和Medicaid不同，Medicare是為65歲及以上老人以及某些殘障人士提供醫療保障的聯邦醫療保險計劃。雖然也有政府資助，但病人需要自己支付更多的醫療費用。

Medicare主要分為四個部分：

1.Part A（醫院保險）：涵蓋住院、護理院和臨終關懷費用。對于多數美國人來說，這部分免費，因為他們在工作期間已經繳納過Medicare稅。

2.Part B（醫療保險）：涵蓋醫生看診、門診服務和醫療設備，但病人需要支付月費（通常大約為每月170美元左右）。

3.Part C（Medicare Advantage）：它是私人保險公司（比如聯合健康、Humana、安泰Aetna）提供的替代性Medicare計劃。政府把錢付給這些公司，讓它們來管理Medicare服務，而保險公司則通過調整病人數據、限制報銷范圍來賺錢。

4.Part D（處方藥保險）：幫助支付藥品費用，同樣由私人保險公司管理。

這就意味著，美國的Medicare系統分成兩類：政府管理的（Original Medicare，主要是A和B），和私人保險公司管理的（Medicare Advantage，主要是C和D）。近一半的Medicare受保人選擇了Medicare Advantage，而聯合健康正是其中最大的玩家之一。

Chapter 1.2 巨頭崛起：私人保險公司

聯邦醫療補助設立之后的這段時期，也是保險巨頭體量開始大幅增長的時期。70年代，聯合健康成立，一躍成為了當下美國最大的保險公司。另一家巨頭安泰人壽（Aetna），也在90年代成為了美國最廣為人知的保險公司之一。

理論上來說，保險公司的職責是作為第三方協調病人和醫院之間的溝通，并支付保險覆蓋的醫療費用。而病人支付的大頭則是每個月的保費。美國這種以保險公司為核心的醫療系統往往被稱為“預付（prepaid）系統”，病人是不直接支付每次看病的費用。

這種預付系統直接導致的后果是：醫療成本水漲船高，而病人并沒有控制權。

Larry Van Horn 范德堡大學教授： 現在的醫療體系已經變為了預付制度，而其中很多醫療服務我們其實并不需要。由于付費決策中缺乏個人參與，醫療價格已經完全失控了，會出現大量嚴重的亂收費現象。

Marty Makary 約翰·霍普金斯大學教授及外科醫生： 著有《代價高昂的健康》（The Price We Pay） 如果沒有明碼標價，而是通過雇主或保險等中介機構事后向人們收取費用，我們就會看到大量嚴重的收費亂象。

換句話說，美國擁有全世界最先進的醫生、設備和藥物和治療手段，但同時，也擁有全世界最落后的付費系統和官僚體系。那么，花在醫療上的錢，都去了哪兒呢？

劉誠 Eureka Therapeutics創始人、CEO： 一方面，美國在醫療科技和治療水平方面毋庸置疑處于世界前沿，可問題的核心在于：美國醫療支出已占到了GDP的18%、人均醫療開支每年超過一萬美元；而就整體人口健康而言，美國的平均壽命僅處于中等水平。這就引發了一個疑問：為什么在投入如此高昂成本的情況下，普通民眾的健康水平和預期壽命卻沒有得到相應提升？

根據OECD的一份報告，2022年，美國人均花在醫療上的錢超過一萬二千美元，在幾大發達國家里是最高的，并且幾乎是第二名的兩倍。

然而，OECD數據也顯示，在人均就診次數里面，美國甚至都排不上號。換句話說，美國每人每年去見醫生的次數少于1.5次，加起來卻花了全世界最多的錢。而更復雜的是，在美國，同一個手術或者療程，在同一家醫院，需要的錢都不一樣。

Medicare和Medicaid病人是最好理解的，因為他們由政府提供醫保。一般來說，享受聯邦補助的病人需要花的錢是最少的——因為政府補貼覆蓋的人群最多（達到了總人口的將近40%），所以政府也有更大的話語權和醫院談判，并敲定較為低廉的價格。畢竟如果這家醫院不同意的話，就會失去所有使用聯邦補貼的病人。

但對于有保險的病人就不一樣了：市面上的保險公司眾多，每個保險公司底下又有幾十甚至幾百種不同的計劃，每一個都要單獨和醫院協調醫療服務的價格，所以每一個的保費都不同，涵蓋的范圍與支付的比例都不一樣。

而對于沒有保險的病人，醫院就更會收更多的錢，因為沒有保險的病人幾乎沒有話語權，想要看病，就只能支付賬單。

要理清賬單的去向，我們需要逐一分析醫療系統中的各大玩家。

Chapter 2.1 頭號玩家：日入巨款的非盈利醫院

在美國，其實70%的醫院是非營利性質的，比如斯坦福大學醫院、Mayo Clinic，以及美國最大的天主教醫院集團CommonSpirit Health。

張璐 Fusion Fund創始人、管理合伙人： 以CommonSpirit Health為例，這是一家擁有數百家醫院和上萬個醫療服務點的大型醫療系統。其資金支持并非依賴政府撥款，而主要來源于社會捐贈。CommonSpirit Health背后有天主教背景，是目前美國規模最大的信仰背景醫療體系之一，可以說教會在其中投入了大量資金。

然而，正因為該機構不以盈利為目的，其在優化系統運行效率方面的動力相對較弱。作為一家非營利機構，其年度目標并不是實現盈利，而是實現收支平衡。換句話說，它并不追求年末盈余，而是希望將捐贈資金和運營收入有效地用于全年支出。這些資金可能用于采購新技術產品，也可能用于提升社區醫療服務能力。可以看出，它的運營理念與以盈利為導向的醫療體系存在顯著差異。

但是，公眾對非營利醫院的批評依舊層出不窮。所謂“非營利”，在法律上的定義其實就是免于繳納聯邦和地方稅務的機構。直到1969年之前，政府是明文規定非營利醫院為所有病人提供服務的，即使是那些付不起醫藥費的人，這種治病原則被稱為“慈善護理標準”（charitable care standard）。

但是，1969年的稅法改革將“慈善護理標準”改成了“社區利益標準”。變動后，許多之前不符合要求的支出都可以被歸類為“社區利益”，而“慈善醫療”則變成了可選項，由醫院自行決定如何履行這項義務。

2010年奧巴馬簽署了《平價醫療法案（Affordable Care Act）》，也就是奧巴馬醫改。在這一條新規定下，醫院甚至可以將接受Medicaid患者視為“社區利益”，并將Medicaid的支付金額與醫院自己計算的成本之間的差額計入“社區貢獻”。

由于計入社區貢獻的金額可以抵稅，這一舉措相當于大幅削減了非營利醫院要交的稅。這樣一來，有的非營利醫院反而掙的比營利性醫院更多。研究顯示，在美國2016年盈利最多的10家醫院當中，有7家都是非營利醫院。

Politico的一項分析指出，奧巴馬醫改讓數百萬新的付費患者進入了醫療體系。《美國新聞與世界報道》（U.S. News & World Report）評選的七大非營利醫院的收入在這段時間增長了15%，而慈善醫療（社區利益中最直接的部分）反而減少了35%。

而醫院的這些高額收入則與保險公司的“天價賬單”密切相關。

Chapter 2.2 保險公司：天價賬單幕后黑手與醫療服務編碼

保險公司在醫療系統中承擔的角色叫做付款人。前文提到，美國是一個“預先付款”的醫療系統，所以真正醫療過程中產生的費用是由第三方承擔的。對于大部分人來說，便是保險公司承擔。

一名持有商業保險的病人來到醫院看病的流程是這樣的：病人腰疼后美國的急診室看病，醫生確診為闌尾炎，并進行相應的治療。治療結束之后病人不需要立刻付錢，因為醫生會向病人的保險公司收取費用，而保險公司付完它們可以覆蓋的部分之后，再由病人支付剩的錢。

不同的保險公司提供的保險產品不同，保險公司愿意覆蓋的金額以及病人自己要付錢的金額（copay）也不一樣。一般保險越好，個人需要出的錢也就越少。

而保險公司處理一次索賠，要首先判斷別人的主治醫生是否在別人選擇的“保險政策的網絡（network）”里面，也就是醫生是否和保險公司簽合同。而即使在醫院被覆蓋在保險范圍內的情況下，由于有的醫生隸屬于醫師協會，而不是醫院正式雇員，而是在法律上屬于合同工，就導致保險無法報銷這個特定醫生的費用，導致“驚喜賬單”的出現。

更復雜的問題則是：保險公司并不在場，怎么知道別人接受的治療是否被包含在包容買的保險里呢？為解決這個需求，醫院里專門產生了一種工作：醫療服務編碼（Medical Coding）。

Chapter 2.2.1 醫療服務編碼

匿名保險從業者： 醫院通常設有一個專門的部門，稱為編碼員（coders）。這些編碼員的職責是根據病人的診療信息——例如接受的手術類型、住院時長、是否為門診或住院病人、是否進入重癥監護室（ICU）等——將相關服務內容轉化為標準的醫療保險編碼，主要包括CPT和ICD代碼。

ICD和CPT是醫療服務編碼體系里的兩種編碼標準。ICD，全稱是國際疾病分類（International Classification of Diseases），是由世界衛生組織制定并維護的診斷編碼，用于描述患者的疾病、健康狀況或其他醫療情況。目前美國使用的版本叫做ICD-10-CM，即臨床修訂版。

CPT，全稱是當前程序術語（Current Procedural Terminology），由美國醫學會維護，主要用于描述醫生或醫療機構提供的服務，比如手術、檢查或治療。這兩種編碼，一個描述病人生了什么病，一個描述醫生做了什么事，經常配合使用，由專人填寫后提供給保險公司。

從這個環節開始，各自的利益私心就開始形成了。

匿名保險從業者： 編碼（coding）其實就是醫生和保險公司之間的一種“對賭”。每一項醫療服務都需要被轉成一個標準的代碼（code），而這些代碼一一對應著保險公司的賠付政策。 醫生當然希望把賬單最大化。比如，把一個本來是門診（outpatient）的服務編碼成住院（inpatient），這樣保險公司就可能多報一點。再比如，有些并發癥（comorbidities）可以讓病情看起來更嚴重一些，從而進入一個更高的報銷等級。醫院還會加一些叫修飾（modifier）的東西，用來優化報銷效果，把病人推到更高的付費組里。總之，里面有很多“技巧”，都是為了所謂的高報/上調編碼（upcoding）。

但保險公司在這個過程中其實并不在病人床邊，它們只是根據代碼來判斷，于是就會盡量把報銷等級壓下來，比如低報/下調編碼（downcode），或者干脆直接拒保（deny）。這個時候，賬單可能就回到病人頭上了。病人只能回到醫院要求重新編碼（recode），再去跟保險公司申訴。

雖然病人接受的服務都是一樣的，但賬單上顯示的編碼卻可能不一樣。醫院想多賺一點錢，就在賬單上寫一個更貴的編碼，也叫上調編碼（upcoding），而保險公司為了削減開支，就下調編碼（downcoding）或直接拒保。

最近十年來，越來越多的保險公司開始使用AI自動審核編碼，而AI讓保險公司對上下調整編碼這件事情變得更公平了，還是更容易被操縱了呢？

Chapter 2.2.2 AI拒保：AI如何改變了游戲規則？

理論上，通過AI將復雜冗長的醫療支付系統自動化是一件好事。比如Inbox Health和FinPay嘗試建立的自動化醫療付款系統：它能通過人工智能的手段自動檢查患者的保險狀態、計算患者的支付費用，來減少保險公司需要人工審核的時間和錯誤率。

張璐 Fusion Fund創始人、管理合伙人： 自動化之后，醫生能有更多時間真正花在病人身上，而且醫療編碼（medical coding）的準確率也會提高。準確率高了，整個賬單處理流程（billing cycle）就能更快進入下一步，保險公司也可以更快完成賠付。對病人來說，這當然是好事，對醫生來說也是有利的。 但你覺得保險公司會喜歡這樣的方案嗎？自動化讓報銷處理更快、錯誤更少，意味著它們可能要賠付得更多、更快。所以你會看到，在這個系統里，各方的利益其實是不完全一致的。

而目前，許多保險公司卻在利用AI處理醫療編碼，在短短幾秒內就拒絕支付它們認為不合理或者過高的費用。

ProPublica的一系列調查報道發現，包括保險公司及其第三方服務商在內的機構，正在利用AI玩弄保險系統，讓拒賠成為一種低成本、高收益的商業模式。以美國大型保險公司Cigna為例，內部文件顯示，該公司使用一個名為PXDX的系統，讓保險公司醫生在無需閱讀病人病例的情況下，每秒拒絕超過1份索賠。

2022年，Cigna的醫生在兩個月內拒絕超過30萬份索賠，平均每份只花1.2秒。一名前Cigna醫生透露：“我們只是點擊提交，一次能拒掉50個病例，最多只需要10秒鐘。” 那么拒賠理由呢？僅僅是Cigna的算法自動匹配病人診斷，也就是之前提到的編碼，和公司認可的治療方案，如果不匹配，系統直接拒賠，醫生只需批量簽字確認。

Cigna內部估算，僅通過這種批量拒賠的方式，就能每年節省數十億美元。盡管Cigna知道這種做法可能存在法律風險，但公司法務團隊表示可以繼續實施。一位前Cigna高管解釋：“為什么不干脆全部拒賠，然后看看有多少人會上訴？從成本角度來看，這很合理。” 換句話說，Cigna深知大多數病人不會上訴，因此只要拒賠足夠多的索賠，就能保證利潤最大化。

但保險公司并不總是自己操作拒賠，它們也會外包給第三方公司。其中最大的玩家之一就是EviCore。這是一家Cigna旗下的公司，但包括聯合健康、Aetna、Blue Cross Blue Shield在內的其他保險公司也使用它的服務。EviCore審核了超過1億美國人的醫療索賠。

上文提到，Cigna使用的PXDX系統本質上是批量自動拒賠，保險公司醫生無需閱讀病人病歷，直接在幾秒鐘內完成成百上千的拒賠。

而EviCore則在技術上更進一步：EviCore的“The Dial”撥盤系統可以根據保險公司的需求調整審核力度、提高拒賠率，甚至直接設置盈利目標。也就是說，EviCore可以隨時調整拒賠率：如果想拒賠更多，公司可以讓更多的病例進入人工審核，從而增加拒賠可能性。

EviCore承諾保險公司：每當在EviCore上花費1美元，就能給保險公司帶來3美元回報。這意味著EviCore的商業模式就是“拒賠驅動”，它們的目標不是保障病人，而是幫助保險公司節省醫療開支。

一項2023調查顯示，持有商業保險的病人和持有政府補貼的病人相比，更容易面臨拒保的情況。總體來看，18%的美國成年人都在接受調查的過去一年內有被拒保的經歷。

Chapter 2.2.3 事先授權：錯失治療良機的悲劇源頭

包括EviCore在內的公司不僅通過技術手段拒絕支付治療后的賬單，還常常會利用事先授權（Prior Authorization）機制。這項手段遭人詬病的原因在于，它讓保險公司在治療前就拒絕支付，導致許多病人錯過最佳醫療時機、最終悲劇發生。

事先授權，意味著在醫生為病人提供治療之前，需要向保險公司證明這件事在醫學上是有必要的，用保險公司的術語則是有醫療必須性（medically necessary）。

一般情況下，如闌尾炎手術等常見的治療手段是不需要事先授權的。但是，在治療癌癥或其他罕見病時，醫生往往需要采取昂貴又少見的治療措施，這就很容易遇到事先授權的問題。

1980年代，保險公司開始執行這個政策，但當時使用的范圍和場景非常之少，一般只會用來確認如果病人要長時間住院的話，這個錢是花得有必要的。但到了今天，保險公司使用“事先授權”來拒絕為病人的治療付款反而變的越來越常見。而諷刺的是，事先授權政策創立的初衷是為了給病人省錢。

2024年美國醫藥協會的一則報告指出，“事先授權最大的問題之一是其不透明且冗長的拒批流程。這不僅讓試圖獲得治療的患者感到沮喪，也讓努力支持患者的醫生倍感挫敗。”

像EviCore自己的數據就顯示，它2021年在阿肯色州（Arkansas）拒絕了高達20%的事先授權許可，相比之下，聯邦的Medicare Advantage計劃拒絕率僅為7%。這種情況導致了大量悲劇，例如一名48歲的病人，就因為保險拒絕事先授權一項CT檢查，而錯過最佳的檢查和干預時期，最終被發現患上肺癌末期。這也使得很多醫生也公開表達對EviCore這類公司的不滿，將其稱為EvilCore（Evil為邪惡的意思）。

而私人保險公司不僅令那些持有商業保險并遭到拒保的人頭疼，甚至對于持有政府補助的人而言，也不能幸免。

Chapter 2.2.4 操縱病例：保險公司如何利益最大化

我們前文提到過的Medicare Advantage，它雖然是政府提供的Medicare計劃的一部分，但是由私人保險公司承擔，政府把錢付給這些公司，保險公司再具體決定病人獲得的醫療服務。

2025年2月，《華爾街日報》爆出，美國司法部正在調查聯合健康集團涉嫌濫用Medicare賬單規則以獲取額外付款的行為。根據報道，聯合健康可能通過人為夸大病人病情，讓Medicare支付更高的費用，而這些做法最終加重了政府和病人的經濟負擔。

聯合健康能從Medicare Advantage中牟取暴利的關鍵手段之一，就是利用AI系統對病人病歷進行“優化”。這不僅讓保險公司能夠夸大病情向政府索賠，還能精準計算何時切斷支付，確保自己利益最大化。

這就給了聯合健康這樣的公司“操縱病歷”的空間，因為病人的病情越復雜，政府支付的錢就越多，而保險公司就能賺得更多。 于是，“病人數據調整”成了一門利潤豐厚的生意。

這起調查進一步加深了公眾對保險公司的不信任。聯合健康的股票在消息曝光后暴跌，并拖累了整個保險行業的股價。但這并非聯合健康首次因Medicare Advantage計劃面臨審查。

美國政府為每位加入Medicare Advantage的病人提供固定支付，但如果病人病情復雜，保險公司就能從政府獲得更高的報銷金額。而聯合健康等公司正是利用這一規則，大規模調整病人病歷數據，以此增加政府支付。

此前，STAT在2023年的一項調查也發現，聯合健康要求其醫療團隊嚴格按照AI算法的計算結果切斷重病患者的醫療支付，導致Medicare計劃下的老年人和殘疾人無法獲得康復治療。這個算法會預測出病人需要接受治療的截止日期，而內部文件顯示，管理層要求員工嚴格執行這一日期，確保在該日期到達時自動停止支付，而不考慮患者的實際康復情況。換句話說，向政府要錢時，聯合健康越能讓病人“看起來病得更重”，它賺的錢就越多；為患者交錢時，則是治療的越少越好。

Chapter 2.3 隱藏鏈條：藥企與設備公司

表面上看，病人需要面對的就是醫院和保險公司。但實際上，在病人手中的賬單里，還包括研發、制藥、提供醫療設備的種種企業。

張璐 Fusion Fund創始人、管理合伙人： 大家平時可能不會特別注意到說客團體（lobbyists）。比如說你要跟藥企談合作，其實并不是你直接去找藥企就能談成的。很多時候，說客團體在背后發揮著很大的作用。他們可能從藥企那里獲得了很多合作資源——不能簡單說是“政治獻金”——但確實承擔了藥企影響政府決策的重要角色。 政府一方面希望對藥品定價施加影響，但藥企的定價又受到保險公司的制約，因為保險公司要和藥企談判，比如什么樣的價格才愿意納入報銷。如果藥價過高、不被納入醫保，那么超出的部分就要由病人自付。

再比如，在醫院層面上，設備采購、藥品價格的談判，也涉及到復雜的協商過程。所以你會發現，這根本不是一個簡單的雙邊關系，每一個環節、每一項服務背后，幾乎都存在多邊對話，沒有哪一個主體能完全主導決策。這也就是為什么美國醫療系統看起來如此復雜。 同樣的邏輯也適用于藥物研發。你可能會問，為什么有些罕見病沒有藥？比如前幾年“冰桶挑戰”帶火了的漸凍癥（ALS）。其實并不是說技術上做不出來，而是藥企在評估之后發現，研發一個罕見病的藥可能要投入幾十億美元，但保險公司能否覆蓋、價格能不能收回來、投資回報率（ROI）怎么算都不理想。最終就變成：不是技術做不到，而是市場不支持、前期投入太大，所以企業缺乏研發動力。

對藥企而言，定價的過程和市場反響的關系很大。而到了最后，藥品的定價，甚至可以與成本無關。

劉誠 Eureka Therapeutics創始人、CEO： 藥價的定價邏輯，其實不是“我的生產成本是多少，加一個固定的利潤率”這種方式。它真正的依據是：市場愿意為這個藥付多少錢。也就是說，某個藥的成本可能只有一塊錢，但如果市場有需求，而且愿意支付，就可以定價一萬元。只要市場能接受這個價格，能付得起這個錢，那它就是合理的定價，至少從企業的角度是這樣。

以胰島素為例，1996年，胰島素剛進入市場的時候，一支Humalog胰島素的價格是21美元，但到了2023年，它的價格卻達到了274美元，上漲超過1200%。而胰島素的制造成本甚至不足10美元。直到2024年，在拜登政府發布通貨膨脹削減法案（Inflation Reduction Act）后，各大制藥公司才將胰島素價格控制在每月35美元，不過這只是針對有Medicare的人群。

制藥公司能隨意漲價的核心策略之一是微調專利：只要稍微修改一點點藥物成分，就可以申請全新的專利，讓藥物繼續受專利保護，不允許仿制藥進入市場。

病人以為自己支付的是藥物的研發成本，但實際上支付的是制藥公司維持壟斷的權力。到這里，醫療體系的復雜鏈條還沒有結束。隱藏醫院、保險公司和制藥公司之后的，還有我們平時可能看不見的第三方公司。

Chapter 2.4 利益交織：第三方服務商

第三方公司包括我們前文提及的為保險公司提供人工智能系統、用來處理疾病編碼和賬單的公司，也包括其他很多提升醫療系統效率的公司。

比如，病人在醫院填寫了病史、保險信息后的大量數據就涉及到安全保存和管理的問題。像Epic Systems和2021年被甲骨文收購的Cerner這樣的第三方IT公司，就儲存了大量美國醫療系統里的數據。

而藥品福利管理者（Pharmacy Benefit Managers）則介于保險機構、制藥商、醫院和藥房之間。它們代表保險公司和制藥商談判，定下保險公司要付多少錢，以及零售藥房可以以什么樣的價格將藥品出售給消費者。大型的藥品福利管理者包括美國零售藥房系統CVS旗下的CVS藥局（CVS Caremark），以及聯合健康保險集團旗下的OptumRx。

這些藥品福利管理者聲稱自己為消費者省了錢，但由于它們禁止藥房和保險公司公開討論藥品價格，其實誰都不知道自己最后的付的錢到底便不便宜。這在美國也引起了很多爭議，比如就有媒體曾經報道過，藥品福利管理的存在讓包括糖尿病藥物在內的關鍵藥物價格上漲。

匿名保險從業者： 醫院龐大的行政體系，加上保險公司同樣龐大的行政體系，再加上它們之間雇傭的一些非常昂貴的咨詢公司，比如德勤，每一個環節都涉及大量人員。其實如果不是出于某種善意、或者真心想改善醫療系統，這些人也不會選擇進入這個行業，大家都是帶著“我想要解決醫療問題”的意愿投身進來。 但問題是，每個人在系統里能優化的，往往只是手頭上的那一小塊。結果就變成了一個悖論：雖然每個參與者都在做事，但沒有人能真正解決問題系統結構的問題。

在上一部分我們分析了那么多玩家，每一個表面上都似乎是想要為病人提供最好的服務。但美國的醫療系統，實際已成為了一個”三不管”的死局。

劉誠 Eureka Therapeutics創始人、CEO： 現在美國的醫療體系變成了三方關系：醫療服務提供者，包括醫院、醫生、護士和藥品公司；患者，即我們自己；和作為支付方的保險公司。我認為這個體系進入了一個三不管地帶。

這種結構導致的問題是：首先，患者無法自主選擇醫生或醫院，因為保險公司決定了網絡內的服務提供者；其次，患者對醫療費用缺乏議價能力，我們通常只知道共付額（copay），而不了解實際醫療費用；最后，服務質量難以保障，因為患者不是直接的付款方，缺乏對服務質量的控制權。

從醫院的角度來看，它們的主要收入來自保險公司，而非患者。因此，它們更關注與保險公司的關系，而不是患者的滿意度。

但對很多醫生來說，他們對這個系統也無可奈何。哥倫比亞大學教授、急診醫師Helen Ouyang在發表于紐約時報的一篇評論上稱，她被病人問到最多的問題就是：“我的保險能付嗎？”而大部分時候，她也不知道這個問題的答案。在面對一位幾乎心跳已經快要停止的病人時，她指出病人已經病的很嚴重了，不應該考慮這個問題，但這位病人思考再三，還是選擇放棄了治療。

近年來，從國會到醫生再到民眾，都提到醫療系統改革，但究竟怎么改、改什么，始終沒有蓋棺定論。比如，有倡議者提出要將醫保系統改成所謂的“單一支付者（single payer）”系統，甚至許多州層面也提出了相應立法，但最終都沒有通過。

即使像2010年奧巴馬醫改這樣的政策，也沒有解決核心問題，結果反而不幸放大了保險公司在這個系統里的影響。

Chapter 3.2 不減反增：奧巴馬醫改的負面影響

2009年奧巴馬剛任職總統時，就將醫保改革作為了一個重要議題。他的《平價醫療法案》最主要的內容，就是讓那些由于沒有雇主所以沒有醫保的人也能合理的享受醫療福利。但這一法案卻在國會引發了極大爭議，許多議員并不認同政府應該在醫療保險上扮演那么重要的角色。

劉誠 Eureka Therapeutics創始人、CEO： 奧巴馬醫改的出發點好不好？我認為出發點是好的，但問題在于，它沒有真正解決根本的問題。我剛才提到的那個“三角關系”中到底誰來負責控制成本？ 事實上，沒有任何一方真正承擔起控制成本的責任，因為這個體系背離了市場經濟中“競爭促優化”的基本原則。反而因為有了奧巴馬醫保，全社會幾乎都被納入了對常規醫療成本的保障，使得“第三方保險支付”變成了默認機制，也進一步導致了醫療成本的失控。

換句話說，雖然奧巴馬醫改解決了幾百萬人沒有保險的問題，但卻讓保險公司成為了整個醫療系統中唯一的可以支付醫療費用的機構，那么對于整個社會來說，花費其實不減反增。

Chapter 3.3 各有千秋：世界醫療體系對比

在全球范圍內，各國的醫療體系各有不同，大致可以分為三種主要模式：

1.單一支付者系統（Single-Payer System）：政府主導醫療支出，所有公民享有基本醫療保障，比如說加拿大和英國采取的這種模式；

2.社會保險模式（Social Health Insurance）：由政府監管，但由私人或公立保險基金提供醫療支付，代表有德國和日本；

3.混合模式（Mixed System）：政府提供基礎醫保，私人保險提供補充覆蓋，比如中國就采取的這樣的方式。

加拿大的醫療體系采用單一支付者模式，即政府通過稅收統一支付醫療費用，每個公民和永久居民都可以享受基本醫療服務。醫生和醫院直接與政府結算，病人不需要在看病時支付費用，也不涉及保險公司干預。

不過，這種模式的代價是醫療資源分配問題，特別是非緊急手術的等待時間較長。以髖關節置換手術為例，在加拿大，平均等待時間可能長達6個月以上，而美國的私立醫療機構通常可以在數周內安排手術。

加拿大的模式保證了所有人都能獲得基本醫療，但資源有限，因此可能需要長時間排隊。和加拿大類似，英國的國家醫療服務體系（NHS）也由政府資助，所有公民和居民都可以免費獲得基礎醫療服務，主要由稅收支持。

這種體系的優勢就是很公平，醫療服務幾乎完全免費，病人不會因經濟問題而無法看病。然而，英國系統的預算限制導致部分醫療服務短缺，例如看專科醫生可能需要等待幾個月。此外，藥物審批嚴格，一些昂貴的新藥可能無法進入這些服務體系的報銷目錄。

相比之下，美國的醫療體系沒有預算上限，先進藥物和治療手段更快進入市場，但醫療成本極高，患者需要支付昂貴的費用。

德國采用社會保險體系，每個公民都必須加入醫療保險，主要由“法定健康保險（Statutory Health Insurance, SHI）”和“私人健康保險（Private Health Insurance, PHI）”組成。法定健康保險適用于大多數人，由雇主和雇員共同支付保費，政府進行監管；私人健康保險 適用于高收入人群和自雇人士，提供更快的醫療服務和更優質的私人醫療資源，但仍然有一定政府監管。

德國的優勢在于醫療系統的穩定性，每個人都有保險覆蓋，醫生和醫院的收入也相對穩定。然而，由于部分高收入人群選擇私人保險，可能導致醫療資源分配不均。德國模式的關鍵是強制保險+政府監管，這確保了醫保的普遍覆蓋，同時提供一定程度的市場競爭。

在中國，我們知道政府會提供基礎醫療保險，加之商業保險進行補充。中國醫保的特點是：“保基礎，不包全面。” 基本醫保覆蓋了大部分常見疾病和住院費用，但昂貴的進口藥物、罕見病治療等往往需要自費或者購買商業保險。

劉誠 Eureka Therapeutics創始人、CEO： 中國的醫保體系有明確的覆蓋范圍：有些可以報銷，有些不能報銷。比如進口藥可能不報銷，只報銷醫保目錄里批準的、價格相對低廉的藥品。也就是說，中國醫保的核心邏輯是：只保障最基本的醫療需求，如果你想用更先進、更昂貴的治療方式，比如進口藥或CAR-T療法，那就得用自己的錢。這是一種“基本保障＋個人選擇”的模式。

而美國的問題在于，它是一個私有制的國家，整個醫療體系也是由私營機構主導，理論上應該遵循市場競爭原則，由私人企業去推動效率和創新。但現實中，美國的醫療體系一切圍繞資本運作，卻又背離了基本的市場規則，沒有真正形成有效的競爭機制。我認為，這正是美國醫療體系今天面臨困境的原因所在。

從雇主提供的健康保險、Medicare和Medicaid的誕生，到保險公司、醫院、藥企和第三方機構之間復雜的博弈，美國的醫療系統已經變成了一個高度金融化、行政化、利潤驅動的龐然大物。

幾十年來，這套系統創造了全球最先進的醫療技術，也催生了世界上最昂貴、最不透明的醫療賬單。病人往往被夾在利益鏈條的最底端，面對著復雜的理賠流程、驚喜賬單，甚至是AI主導的拒賠決策。而當醫療不再只是健康問題，而是一個資本游戲，真正的受害者只能是普通人。

聯合健康CEO的槍擊案、Cigna和EviCore的拒賠丑聞、Medicare Advantage的濫用——這一切都顯示出，美國的醫療體系正在經歷一場信任危機。公眾的不滿、政府的調查、企業的防守，這些矛盾最終會如何演變？目前看上去已經成為“死結”的美國醫療體系要花多大的力氣才能實現改革呢？

美國嘗試過奧巴馬醫改、提出過全民醫保方案、各州也陸續探索自己的醫保模式，但無一例外，都遭遇了重重阻力。保險公司、藥企、醫院、政府，各方的利益交織，讓美國醫療體系陷入了一個“三不管”困局。

或許，美國的醫療體系不會在一夜之間改變，但槍聲已然響起，信任已然崩塌。面對這樣的現實，每一個美國人都必須思考一個問題：當醫療成了一場資本的游戲，我們該如何找回對生命的掌控權？