官方出手：300個即時結算統籌地區已覆蓋！醫院回款，全面提速

大批資金撥付到醫院，醫院回款賬期得到改善。
即時結算已覆蓋77%統籌地區

“日撥付”已在多省落地

5月23日，國家醫保局明確：截至5月6日，全國啟動即時結算統籌地區達到300個，占全國統籌地區的77%，比4月初新增130個。覆蓋定點醫藥機構36.18萬家，比4月初增加22.38萬家，其中，定點醫療機構15.48萬家，比4月初增加8.08萬家；定點藥店20.70萬家，比4月初增加14.3萬家。

據統計，全國180個統籌地區選擇增加撥付頻次的結算方式，結算時限為醫療費用發生后1-7個工作日。223個統籌地區選擇壓縮月結算周期的方式，結算時限為定點醫藥機構申報截止后20個工作日以內。19個統籌地區選擇按月預撥的方式，在醫療費用發生前即按月預撥一定資金給定點醫藥機構。

5月18日，國家醫保局連發兩篇文章，介紹河北和福建即時結算改革的成果，分別側重于結算款撥付規模和速度兩大方面。

長期以來，醫保經辦機構與定點醫藥機構費用結算滯后性顯著，給醫藥機構的資金流轉帶來壓力，基于該困境，#醫保結算模式的改革近年加速推進，其中就包括即時結算。
根據國家醫保局介紹，截至3月31日，全國24個省份實施醫保基金即時結算，覆蓋定點醫藥機構24.67萬家，撥付金額1657億元。針對撥付模式改革的視各地情況有所不同，其中包括提高撥付頻次、壓縮月結算時長、按月撥付等方式。

國家醫保局在文章中提到，河北省將#醫保基金審核撥付流程由原來的“月結算、年清算”，調整為“系統自動對賬審核按比例日撥付、月度小清算、年清算”新模式，并將月結撥付時間縮短為15個工作日。截至5月8日，累計向18413家定點醫藥機構撥付醫保基金20.17億元。

省級醫保數據極為繁雜，數智化是即時結算順利推進的重要技術支撐，河北即時結算路徑如下：

福建省則是結合此前廈門市試點經驗，在“月結算、年清算”的基礎上增加日申報日撥付服務，定點醫藥機構可對日對賬完成后的結算費用進行即時結算費用申報，醫保經辦機構按照60%-80%撥付比例逐筆生成匯總機構結算款，經審批后在3個工作日內撥付至定點醫藥機構。
可見，日撥、月結已成即時結算模式的重要特點之一。據國家醫保局文章中介紹，河北醫科大學第二醫院、河北神威大藥房連鎖有限公司等均表示經營壓力降低，即時結算推動醫院端和企業端實現雙受益。

醫保基金清算加速推進
醫院壓力驟減

醫保基金是醫院運行的重要基礎，去年#DRG/DIP2.0方案正式出臺，要求各地加快推進年度基金清算工作，確保次年6月底前全面完成清算。

目前，各地醫保基金清算正在快速推進，國家醫保局于近日公布了河南、山東醫保清算的提速成果。

根據國家醫保局披露的數據，河南全省19個統籌地區均較上年提前2個月完成結果確認，向定點醫藥機構應撥付清算資金共計168.16億元，其中有2040家定點醫療機構獲得結余留用資金14.41億元。
截至4月30日，山東省18個統籌地區全部完成了2024年度醫保基金清算工作，共計向定點醫藥機構撥付清算資金92.88億元，其中職工醫保52.77億元、居民醫保40.11億元。

值得注意的是，醫保清算除了加速醫院回款的直接影響外，還附帶醫院醫改成果檢驗的屬性，并同物質激勵直接掛鉤。

在DRG/DIP2.0方案發布后，其中特例單議制獲得醫療行業關注，被視為創新藥械院內發展的重要支付端改革。
根據國家醫保局介紹，山東2024年已經按2.0版實際付費的統籌地區，全部按2.0版分組方案入組并清算，同時按照特例單議要求，對5%的DRG付費病例和5‰的DIP付費病例組織專家評審，按規定對通過評審的特例單議病例追加支付金額18.65億元。

河南也出臺按病種付費管理辦法和經辦規程，對預付金、特例單議、意見收集、協商談判、數據工作組等五大機制要點和流程進行明確。

醫保監管也未在清算工作中缺位，山東2024年依托國家智能監管子系統對聯網結算費用進行智能審核全覆蓋，疑點數據經核實后扣除不合理費用1.1億元；采用人工隨機抽查的方式，開展DRG/DIP專項審核，扣除不合理費用約2億元。

醫院發展新契機：

醫院回款，全面提速

有專家曾發文指出醫保即時結算對醫院的帶來的諸多利好:

醫保與醫療機構即時結算改革的推行，為醫院帶來了諸多利好，這些利好從資金流轉、內部管理到政策預期等多個方面，為醫院的發展提供了新的契機。

緩解資金壓力

即時結算最直接的利好就是縮短了醫保回款周期，極大地緩解了醫院的資金壓力。在傳統結算模式下，醫院需要墊付大量醫保資金，資金回籠周期長，影響了醫院的正常運營。而即時結算的實施，使得醫院能夠更快地收到醫保資金，資金周轉速度加快。

助力內部管理提升

即時結算有助于醫院及時了解醫保扣款原因，從而迅速調整內部管理，優化醫療服務流程。在傳統結算方式下，醫院對醫保扣款、罰款等情況反饋滯后，往往在年終清算時才發現問題，此時已經錯過了最佳的改進時機。而即時結算使得醫院能夠實時了解醫保結算情況，及時發現問題并進行整改。

增強政策預期穩定性

即時結算加強了醫院與醫保部門的溝通與協作，使得醫院能夠與醫保部門保持密切的溝通，及時獲取醫保政策的相關信息，準確把握政策要求，避免因政策理解偏差而導致的風險，從而增強了政策預期的穩定性。

醫保基金對醫療機構即時結算，也受到了醫務人員的廣泛關注，不少醫務人員認為，在此政策下，降薪潮或將一去不復返。
即時結算也為醫院穩定醫護人員薪酬提供了堅實的經濟基礎。在降薪潮、停薪潮的背景下，醫護人員面臨著巨大的經濟壓力。而即時結算模式下，醫院資金回籠迅速，能夠按時足額發放工資，讓醫護人員的生活得到保障。

資金充足后，醫院有條件建立更完善的激勵機制，這對于激發醫護人員的工作積極性和創造力至關重要。醫院可以設立績效獎金、科研獎勵、優秀服務獎等多種獎項，根據醫護人員的工作表現、醫療質量、患者滿意度等指標進行考核發放。

這種良性循環不僅有助于醫院的發展，也為醫護人員提供了更好的職業發展空間。

康程醫管運營管理專家趙鈞表示：醫保即時結算改革推進迅速，77% 統籌地區覆蓋、超 36 萬家機構受益是顯著成果。“日撥付”“壓縮結算周期” 等模式切實縮短醫院回款周期、緩解資金壓力，河北、山東、河南等地實踐已印證成效。數智化技術支撐與智能監管協同，為醫院運營提效與醫改深化注入動力。

來源：華醫網、國家醫保局、賽柏藍器械（轉載僅作分享，版權歸原作者所有。若有來源標注錯誤或侵權，請聯系我們，我們將及時更正、刪除，謝謝！）