遭遇空難的飛機

1994年6月6日上午，西北航空公司的WH2303航班執行西安—廣州任務，客機機型為蘇制圖—154M型B2610號，機上機組人員14名（飛行員5人、乘務組9人），搭載旅客146人，飛機啟動后22分鐘后，在距咸陽機場49公里的空中解體，160人無一幸存。

整個過程大致是這樣：

• 〔08:00〕機組在開車前后，滑行，起飛前均進行了檢查單等標準程序。
• 〔08:14〕離地24秒后，機體發生異常飄擺，幅度很大。機組向地面報告飛機擺動并有異響。
  〔08:15〕機組用400公里的速度保持爬升，爭取高度。此時機體左右搖擺，幅度增大。機組向地面報告兩個人都穩定不住。
  〔08:18:06〕機組接通自動駕駛儀，試圖讓飛機自行改出。5秒后發現搖擺持續增大，機組斷開自動駕駛。
  〔08:20〕機組一面請求地面給予幫助，一面忙于控制，但是沒有想起處理飄擺的檢查單及改出程序。
  〔08:21〕機長教員替換副駕駛，與機長共同操縱；但搖擺持續加重，駕駛艙有傾斜角度過大警告響起，機組此時更加慌亂。
  〔08:22:30〕飛機突然向左滾轉，接著進入大角度、高速度俯沖。
  〔08:22:30〕飛機從4717米疾速下降到2884米，平均每秒下降150米，遠超飛機額定的承受能力，超速警告響徹駕駛艙。
  〔08:22:42〕駕駛艙語音記錄傳來“哐！哐！”兩聲機體斷裂巨響，隨即黑匣子停止記錄。飛機在2884米高度上空中解體。
  

空難現場

空難現場

空難現場

造成這次事故的原因飛機上的一個插頭插錯。事后收集到的殘骸證實：自動駕駛儀安裝座上，控制副翼的插頭(綠色)插在控制航向舵的插座（黃色）中，而控制航向舵的插頭（黃色）插在了控制副翼的插座（綠色）中。

這兩個插頭聯接的阻尼器正確插接時會產生阻止飛機偏離預定狀態的阻尼力距，使飛機恢復到正常狀態；如果相互插錯，不僅不能穩定飛機姿態，反而促使飛機反復偏航與滾動。事實上，也正是因此導致飛機的橫向飄擺愈演愈烈，最終釀成飛機的方向舵、尾翼以及右機翼等相繼折斷。

飛機上的插頭怎么會插錯呢？圖—154飛機是20世紀60年代研制的產品，當時防錯設計尚未普遍采用，故航向舵、副翼舵機的插頭為同一型號可以互插，但兩者分別涂有不同顏色以示區別，任何一個無色盲的操作者都能準確地插入。

1994年6月4日晚，一名從業10多年的電氣工程師帶著2名助手進行維修操作，卻犯下了這樣的低級錯誤，簡直匪夷所思。在插錯的情況下，其實還有糾正的機會，如果認真履行“三檢”（自檢、復檢和專職檢驗），就能及時糾正這一致命錯誤。

遺憾的是，3名維修人員既未進行自檢，也未進行復檢；而負有專職檢驗職責的值班主任擅離崗位，未及時履責。值班主任未及時履責甚至還有挽回的余地，只要飛機不放飛、就不會出事兒。

當時的媒體報道

但當時的值班主任不僅玩忽職守，擅離崗位，而且在維修人員的工作尚未完成的清況下，竟然在空白的執行任務單上先行簽字同意飛機放飛！

2018年，新東方教育的俞敏洪先生在CCTV上說過一句話，“改革開放40年,釋放了人們真正的潛力”；按照這個說法，像這樣的不負責任的事情，工作如此敷衍的員工，應該屬于絕無僅有才對。但事實不是這個樣子。

• 1992年7月31日，中國通用航空公司的一架雅克42型飛機，起飛過程中發生機毀人亡的事故。事故的直接原因是：機組人員忘了將飛機的全動式平尾調到起飛所需的角度。
• 1996年8月12日，一架JH-7飛機，在執行常規飛行任務返場著陸過程中發生事故，事故的直接原因是：駕駛員將實際上未放下的起落架粗心大意地判斷為已放下。