徐燕，陳德昌；《 中華危重病急救醫(yī)學(xué) 》2024年36卷09期

本篇關(guān)鍵詞：重癥早期康復(fù)；康復(fù)時機(jī)；康復(fù)方案

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1 重癥康復(fù)的發(fā)展現(xiàn)狀

ICU 治療期間，肌肉骨骼系統(tǒng)方面，制動會加重患者肌肉系統(tǒng)功能的衰弱或障礙，肌肉骨骼系統(tǒng)長期失用及整體分解代謝增加，可導(dǎo)致肌肉萎縮、肌無力和關(guān)節(jié)僵直攣縮，還可能出現(xiàn)骨質(zhì)缺乏和骨質(zhì)疏松等 ；神經(jīng)系統(tǒng)方面，睡眠節(jié)奏紊亂等可導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，甚至發(fā)生譫妄 ；心血管系統(tǒng)方面，心排血量的減少可造成患者靜息心率增快，進(jìn)而導(dǎo)致心功能障礙 ；呼吸系統(tǒng)方面，活動受限、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可能造成患者氣道廓清能力下降，潮氣量和功能性殘氣量減少，膈肌無力、肺功能下降 ；同時胃腸道動力降低，吸收變差，腸黏膜及腺體萎縮導(dǎo)致營養(yǎng)不良 ；還可能引起慢性炎癥、慢性貧血、深靜脈血栓等。

有研究顯示，從 ICU 出院進(jìn)入康復(fù)中心的患者認(rèn)知功能受損比例為 50%～70%，同時有 60%～80% 的患者表現(xiàn)出功能性障礙或 ICU-AW，危重癥遺留問題長期困擾著患者及其家屬，隨著 ICU 幸存者增多，ICU 研究的重點(diǎn)不僅是病死率，更應(yīng)關(guān)注 ICU 患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量。

而早期康復(fù)能夠縮短 ICU 住院時間，預(yù)防譫妄發(fā)生，改善患者預(yù)后，ICU 患者實(shí)施早期康復(fù)是安全可行的。對于那些接受血管活性藥物治療、輔助機(jī)械通氣、連續(xù)性腎臟替代治療，甚至依賴體外膜肺氧合支持的重癥患者而言，及早開展康復(fù)治療所帶來的積極效果明顯超越了潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

2 早期康復(fù)的困境

目前，對于急性心肌梗死、肺栓塞、大面積燒傷后皮膚移植等危重癥患者，仍采取以限制活動為主的治療策略，減輕疼痛，保護(hù)心肺功能，但有研究者對療效提出了質(zhì)疑。未來在選擇危重癥患者治療方案時，將重視治療后的功能，以患者實(shí)現(xiàn)最大程度的功能恢復(fù)為目標(biāo)。但由于軀體運(yùn)動會導(dǎo)致 ICU 患者心排血量、機(jī)體耗氧量增加，出現(xiàn)低血壓、低氧血癥等生理變化，危重癥患者早期康復(fù)介入時機(jī)的把控仍有諸多阻礙因素。再者，危重患者可能存在1 個或多個器官功能障礙，治療過程中需行機(jī)械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及各類血管活性藥物等治療，ICU 患者被諸多治療及監(jiān)測的管路圍繞，康復(fù)過程中體位的改變和肢體的運(yùn)動增加了醫(yī)療設(shè)備移除的安全風(fēng)險(xiǎn)。故在制定早期康復(fù)運(yùn)動治療目標(biāo)時，對于風(fēng)險(xiǎn) - 獲益比的考量，值得進(jìn)一步關(guān)注研究。盡管 ICU 患者的康復(fù)治療應(yīng)像鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)支持等成為重癥患者的常規(guī)治療手段，但在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心多學(xué)科合作模式下對重癥患者進(jìn)行早期康復(fù)活動才安全、可行、有效。

有研究表明，ICU 患者的早期活動率平均為30.9%，不同人工氣道類型、疾病類型、是否為發(fā)達(dá)國家等因素造成 ICU患者早期活動率存在差異。重癥患者實(shí)施早期康復(fù)運(yùn)動需要有經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)，并制定篩查及安全規(guī)程。目前在臨床實(shí)踐中，由于空間、設(shè)備、人力資源等方面的限制，ICU 患者開展早期康復(fù)仍面臨重重困難。

3 重癥康復(fù)的實(shí)踐

1、康復(fù)需求的評估：針對入住 ICU 超過 1 d 的患者，應(yīng)當(dāng)實(shí)施康復(fù)需求的系統(tǒng)評估，而對患者康復(fù)狀態(tài)的規(guī)范化測評和記錄則是制定 ICU 初期康復(fù)計(jì)劃的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前，在評估ICU 患者康復(fù)狀況時，普遍采用的量表主要包括ICU 功能狀態(tài)評分量表（functional status score for ICU，F(xiàn)SS-ICU）、ICU 活動量表（ICU mobility scale，IMS）和外科優(yōu)化康復(fù)評分量表（surgical optimal mobility score，SOMS）。

①ICU 功能狀態(tài)評分量表（functional status score for ICU，F(xiàn)SS-ICU）

②、ICU 活動量表（ICU mobility scale，IMS）

③、外科優(yōu)化康復(fù)評分量表（surgical optimal mobility score，SOMS）

2、康復(fù)介入時機(jī)的把握：盡管評估患者康復(fù)需求后，在病情允許的情況下需盡早開始康復(fù)治療，然而危重患者的特點(diǎn)是病情重、變化快，診療方案的綜合考量是推進(jìn)治療順利進(jìn)行的基礎(chǔ)。目前較多從呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)外科重大疾病和患者主訴等方面，綜合考慮運(yùn)動的安全性，作為運(yùn)動干預(yù)介入和終止的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。我國學(xué)者也對安全標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了歸納總結(jié)，最終形成了可提供內(nèi)容參考和量化標(biāo)準(zhǔn)的重癥早期康復(fù)干預(yù)安全篩查（表 4），以期對早期重癥康復(fù)的開始和終止時機(jī)提供依據(jù)。

3、實(shí)施流程：危重患者個體化治療基于“目標(biāo)與目的”“連續(xù)與動態(tài)”“治療與再損傷”等原則，診療方案的綜合考量是順利推進(jìn)治療的基礎(chǔ)。高級醫(yī)師、病例討論、多學(xué)科協(xié)作診療（multi-disciplinary treatment，MDT）討論等可以提供預(yù)見性判斷，制定個體化康復(fù)治療策略，以及整體病情把控等宏觀與具體治療方案。基于現(xiàn)有證據(jù)歸納總結(jié)，形成由多學(xué)科共同參與的重癥患者早期康復(fù)運(yùn)動流程圖（圖 1），包括康復(fù)運(yùn)動方案、康復(fù)訓(xùn)練的關(guān)鍵步驟、康復(fù)過程的監(jiān)測與評估。

4、治療方法

①體位訓(xùn)練：

對于持續(xù)昏迷狀態(tài)的患者，康復(fù)策略需以預(yù)防并發(fā)癥為主，如預(yù)防壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮、痙攣、肺部感染、深靜脈血栓等，采取體位改變、關(guān)節(jié)被動活動等康復(fù)措施。

神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）常用于無法配合活動的患者，通過刺激神經(jīng)纖維激活運(yùn)動神經(jīng)元，增加肌肉的血流量和收縮力，促進(jìn)肌肉微循環(huán)，延遲肌肉萎縮，并改善肌肉的力量和耐力，也用于重癥患者預(yù)防ICU-AW。

對于能配合康復(fù)治療，但病情不穩(wěn)定，不宜立即實(shí)施康復(fù)的患者，雖不能進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練，但仍需保護(hù)關(guān)節(jié)功能位，肌張力高時需伸展位防止攣縮 ；

體位引流時應(yīng)根據(jù)各肺段支氣管走行改變體位，使患者病變部位肺段支氣管與主支氣管垂直，利用重力作用，結(jié)合叩擊、振動等方法使分泌物松動并移至氣道，通過咳嗽或人工清除分泌物技術(shù)協(xié)助患者痰液排出。

②運(yùn)動訓(xùn)練：

對于病情穩(wěn)定能配合的 ICU 患者，可以采取“低起點(diǎn)，緩慢加”的策略，先采用手法治療的方式增加關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，重視頸部和軀干的活動度訓(xùn)練，同時可以進(jìn)行上肢的肩、肘、腕、指及下肢的髖、膝、踝的關(guān)節(jié)和小關(guān)節(jié)松動治療。

再者，可根據(jù)患者關(guān)節(jié)活動度實(shí)施上下肢康復(fù)訓(xùn)練，先進(jìn)行被動訓(xùn)練，待肢體活動能力有所恢復(fù)后再進(jìn)行主動訓(xùn)練，循序漸進(jìn)地改善肢體功能。上下肢活動能力的鍛煉可以刺激運(yùn)動皮質(zhì)功能的重組，進(jìn)而改善肢體功能障礙，有利于恢復(fù)反應(yīng)性平衡控制，改善平衡功能。

危重患者進(jìn)行位移訓(xùn)練時需多名醫(yī)務(wù)工作者輔助完成，也可使用懸吊轉(zhuǎn)移設(shè)備、轉(zhuǎn)移板、助行器、起立床、活動保護(hù)腰帶、活動輔助架等康復(fù)裝置輔助訓(xùn)練。需要指出的是，位移時除密切觀察血流動力學(xué)的變化外，還需做好預(yù)防患者跌傷和導(dǎo)管滑脫的準(zhǔn)備，妥善固定各導(dǎo)管，暫時中止非必要的管路和導(dǎo)線連接。有創(chuàng)機(jī)械通氣患者離床過程需要 1 名醫(yī)務(wù)人員全程專職保護(hù)人工氣道，防止脫管等嚴(yán)重不良事件發(fā)生。每次訓(xùn)練的目標(biāo)是既不能打擊患者自信心，又能發(fā)揮患者的最大努力，循序漸進(jìn)地提高訓(xùn)練強(qiáng)度。

③ 呼吸訓(xùn)練 ：

呼吸功能訓(xùn)練聚焦在肺和呼吸道，與整體康復(fù)訓(xùn)練關(guān)系密切，包括體位引流、胸部物理治療、腹式呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練、有效咳痰訓(xùn)練、呼吸阻力訓(xùn)練等。

對于自主呼吸的患者，腹式呼吸訓(xùn)練是呼吸康復(fù)的基礎(chǔ)模式，此外還要結(jié)合縮唇呼吸技術(shù)、咳嗽咳痰技術(shù)、主動循環(huán)呼吸技術(shù)等。

對于急性期和亞急性期機(jī)械通氣患者，呼吸系統(tǒng)的主要矛盾可能不是吸氣肌衰弱，實(shí)施肺與膈肌保護(hù)性通氣是此時救治的關(guān)鍵，具體以肺保護(hù)性通氣策略（肺休息通氣策略）為先，減少肺應(yīng)力過大、應(yīng)變、應(yīng)力聚集，兼顧維持適當(dāng)?shù)奈鼩馀Γ３趾魵馔叫缘碾跫”Ｗo(hù)性通氣策略，從而改善患者預(yù)后，緩解呼吸困難，預(yù)防并發(fā)癥，降低病死率，提高患者功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。

吸氣肌訓(xùn)練（inspiratory muscle training，IMT）可以縮短患者機(jī)械通氣時間，改善呼吸機(jī)依賴。IMT 采用“高強(qiáng)度低重復(fù)”策略，對于機(jī)械通氣時間＞7 d 的患者，通過彈簧呼吸阻力訓(xùn)練器呼吸，即在吸氣過程中增加阻力，達(dá)到最大程度刺激吸氣肌運(yùn)動能力的目的。

體外膈肌起搏是較為先進(jìn)的輔助膈肌康復(fù)治療的手段，膈肌是主要的吸氣肌，膈神經(jīng)支配膈肌運(yùn)動維持正常通氣功能，通過體表電極刺激膈神經(jīng)引起膈肌收縮，從而改善呼吸功能，促進(jìn)患者呼吸肌肌力增強(qiáng)。但其電極難以精確定位，療效差異較大，操作不當(dāng)易引起膈肌疲勞，且目前大多數(shù)研究以間接方式評估其對膈肌功能障礙的影響，缺乏更為可靠的數(shù)據(jù)評價(jià)仍需進(jìn)一步探索評估膈肌起搏潛在生理機(jī)制和最佳治療的參數(shù)證據(jù)。

5、早期康復(fù)運(yùn)動監(jiān)測：

基于患者病情的整體監(jiān)測是早期康復(fù)治療的組成部分，例如，嚴(yán)重休克狀態(tài)下應(yīng)延遲康復(fù)運(yùn)動，休克得到控制后，可盡快啟動康復(fù)運(yùn)動評估，同時需警惕低血壓、低氧血癥等體征。

對于體外膜肺氧合支持的患者，更需要嚴(yán)密監(jiān)測并動態(tài)調(diào)整體外膜肺和機(jī)械通氣參數(shù)以保證患者氧供。

危重患者的康復(fù)治療需要通過監(jiān)測患者疾病演變過程、血流動力學(xué)治療強(qiáng)度、組織器官的氧供需代謝狀態(tài)等以制定最優(yōu)的早期康復(fù)策略。在康復(fù)運(yùn)動過程中，無法暫停的治療、監(jiān)測管路若出現(xiàn)輸注器高壓報(bào)警、推注器注射阻力增加、管路接口漏液等情況，應(yīng)及時予以經(jīng)驗(yàn)性處理或更換。

有效的原發(fā)病診療、充分的鎮(zhèn)痛、譫妄的評估、心理支持治療及妥善的管路評估是預(yù)防脫管不良事件的綜合管理策略。

一旦出現(xiàn)重癥患者早期康復(fù)干預(yù)安全篩查終止標(biāo)準(zhǔn)中的臨床表現(xiàn)，即心肺功能紊亂及心肌梗死的癥狀、無法耐受的呼吸困難及其他各系統(tǒng)功能惡化的表現(xiàn)等，需立即停止康復(fù)運(yùn)動。

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來源：指南與康復(fù)文獻(xiàn)速遞