心力衰竭（心衰）是全球范圍內極具挑戰的重大健康問題，其中射血分數保留的心衰（HFpEF）作為心衰的一種特殊類型，具有獨特的病理生理特征。由于HFpEF異質性大、病因復雜多樣，既往臨床實踐中HFpEF尚缺乏有效的治療手段。

作為近年來備受關注的新型藥物，鈉葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑（SGLT2i）被國內外多個權威指南推薦用于HFpEF的治療，打開了全射血分數心衰治療新格局。然而，其在急性心衰、心肌梗死后心衰、心臟瓣膜病等特殊臨床情況下的應用仍值得深入探討。在第十九屆東方心臟病學會議（OCC 2025）上，我們誠邀瑞典哥德堡大學醫院傅良雄教授圍繞“SGLT2i在HFpEF中的應用：普適性和特殊性”這一話題分享診療經驗和獨特見解，旨在為臨床實踐提供更具指導性的參考，推動HFpEF治療的規范化發展。

醫脈通：HFpEF患者通常具有心肌僵硬度增加、舒張功能受損以及代謝異常等病理生理特點。SGLT2i不僅可以降低血糖，還能減輕心臟負荷、改善代謝以及降低炎癥反應等。能否請您談一談，SGLT2i是如何針對HFpEF的病理生理特點發揮作用的？

傅良雄教授

瑞典哥德堡大學醫院

SGLT2i與其他的心血管藥物不同，其對HFpEF的治療作用涉及多個作用機制，可謂既治標又治本。盡管目前HFpEF的病因和病理生理尚未完全明確，但系統性炎癥和代謝異常是導致HFpEF核心病理生理機制之一。SGLT2i可以從這兩個方面發揮獨特的作用，可改善心肌代謝與能量供應，并能減輕炎癥反應與氧化應激損傷。因此，即便HFpEF的具體作用機制尚未完全明確，但SGLT2i在HFpEF的治療中仍展現出顯著的臨床獲益。

醫脈通：SGLT2i在HFpEF治療領域降低心血管事件風險方面的顯著效果已被DELIVER研究和EMPEROR-Preserved研究等證實?；诖耍绾慰创齋GLT2i目前在HFpEF治療策略中的地位？

傅良雄教授

瑞典哥德堡大學醫院

HFpEF的發病機制復雜，涉及多種病因和病理生理過程，而SGLT2i憑借其多重作用機制能夠覆蓋這些關鍵環節，從治標到治本為患者提供綜合治療。此外，SGLT2i與血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、其他的神經內分泌抑制劑以及利尿劑等其他心血管藥物之間有一定的協同作用，目前也尚未發現其與其他的心血管藥物存在拮抗作用。因此，SGLT2i具有良好的安全性。并且，SGLT2i并非新藥，其在糖尿病領域已應用多年，安全性得到廣泛的認可。目前只是擴大了其適應癥，進一步鞏固了其在心血管領域的應用價值。再者，與其他的心血管藥物相比，SGLT2i無需滴定，單一劑量即可發揮療效，且對心率和血壓影響較小，適用于廣泛的HFpEF患者群體。

在HFpEF治療策略中，SGLT2i是目前唯一獲得I類推薦A類證據的藥物，因此，它應當作為HFpEF的首選或一線治療藥物。而其他心血管藥物，例如醛固酮受體拮抗劑（MRA）、ARNI等沒有I類推薦A類證據。因此，SGLT2i是HFpEF治療史上具有里程碑式的治療藥物，其在HFpEF治療中的重要地位不容置疑。

醫脈通：SGLT2i在一些特殊臨床場景下的應用逐漸受到關注，如急性心衰和急性心肌梗死（AMI）后患者。在這些相對復雜的臨床背景下，您認為SGLT2i展現出的耐受性和潛在臨床益處對臨床實踐有何啟示？

傅良雄教授

瑞典哥德堡大學醫院

這是一個非常有趣且值得深入探討的話題：SGLT2i是否適合于所有的HFpEF患者。從科學嚴謹的角度來看，大型隨機對照研究通常會設定一系列的患者排除標準。例如急性心衰、急性心梗、肥厚型心肌病、淀粉樣變心肌病、瓣膜性心肌病等往往被排除在外。但SGLT2i已在臨床應用多年，積累了豐富的臨床數據，近年來眾多小型研究開始關注這些被排除的心血管疾病亞組患者。

以急性心衰為例，EMPULSE研究證明SGLT2i在急性心衰患者中的應用安全且有效；在主動脈狹窄的患者中，達格列凈也顯示出良好的療效。然而，急性心梗后心衰的情況相對復雜。目前有兩大相關研究：EMPACT-MI研究使用恩格列凈，主要結果為陰性；DAPA-MI研究使用達格列凈，結果為陽性。前者采用的是硬終點，后者采用的是軟終點。因此，對于這兩項研究結果的解讀，可謂仁者見仁、智者見智。

從我的角度來看，關鍵在于我們如何審視問題。如果從不同的危險分層角度來看，這兩個臨床研究實際上互為補充。但至少有一點非常明確：在急性心梗的患者中，使用SGLT2i是安全的，這一點至關重要。除此以外，對于低?；颊?，SGLT2i可能改善心肌代謝，減少新發糖尿病的風險。對于中高危的心梗患者，SGLT2i可能降低心衰再住院的發生率。從整體的循證醫學證據的角度來看，我們應當盡早為急性心梗的患者使用SGLT2i。需要指出的是，急性心梗和高血壓是心衰的主要病因，約占75%。如果急性心梗的患者早期使用SGLT2i，或許可以從源頭上來阻斷心衰的發生和發展，對于臨床實踐中心衰的防治具有重要的臨床意義。

醫脈通：目前，SGLT2i被國內外多個重要指南高級別推薦，打開了全射血分數心衰治療新格局。有觀點認為，建議盡早啟動SGLT2i，以迅速改善心衰患者的臨床結局和生活質量。在心衰新四聯藥物的實際應用中，您又如何考慮SGLT2i的使用時機和使用順序，從而最大化患者獲益？

傅良雄教授

瑞典哥德堡大學醫院

在當前心衰的治療過程中，我們強調應優化指南指導的藥物治療（GDMT），建議早期使用、早期滴定。盡管“早使用、早獲益”已成為共識，但在GDMT的四大類藥物中，SGLT2i應當被優先考慮作為起始治療藥物。理由如下：首先，SGLT2i無需滴定；其次，SGLT2i不影響心率，對血壓影響也較小。此外，優先使用SGLT2i還有可能為其他心衰藥物的快速滴定創造更有利、更便利的條件。綜上所述，基于SGLT2i本身的優勢，以及為了快速滴定其他的心衰藥物，均建議優先使用SGLT2i。

專家簡介

傅良雄(Michael Fu)教授

• MD, PhD, FESC
  

• 瑞典哥德堡大學 Chair教授，哥德堡大學醫院主任醫師，哥德堡大學6 年制本科生內科學教學負責人，哥德堡大學心血管教學教研組組長，瑞典西特蘭行政區心衰管理指導小組組長，瑞典心血管協會心衰工作組核心成員，瑞典全國心衰中心登記選舉委員會主席

• 參與多項大型臨床研究 PARADIGM-HF, PROTECT, EMPEROR-HFrEF, EMPEROR-HFpEF, EMPULSE, STEP-HFpEF-DM, SPIRRIT-HFpEF, and Principal Investtgator for OPTIMIZE-HFPEF, AWARE-HF and OPRA-HF

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