心力衰竭（心衰）是全球范圍內(nèi)極具挑戰(zhàn)的重大健康問題，其中射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）作為心衰的一種特殊類型，具有獨(dú)特的病理生理特征。由于HFpEF異質(zhì)性大、病因復(fù)雜多樣，既往臨床實(shí)踐中HFpEF尚缺乏有效的治療手段。

作為近年來備受關(guān)注的新型藥物，鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（SGLT2i）被國(guó)內(nèi)外多個(gè)權(quán)威指南推薦用于HFpEF的治療，打開了全射血分?jǐn)?shù)心衰治療新格局。然而，其在急性心衰、心肌梗死后心衰、心臟瓣膜病等特殊臨床情況下的應(yīng)用仍值得深入探討。在第十九屆東方心臟病學(xué)會(huì)議（OCC 2025）上，我們誠(chéng)邀瑞典哥德堡大學(xué)醫(yī)院傅良雄教授圍繞“SGLT2i在HFpEF中的應(yīng)用：普適性和特殊性”這一話題分享診療經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特見解，旨在為臨床實(shí)踐提供更具指導(dǎo)性的參考，推動(dòng)HFpEF治療的規(guī)范化發(fā)展。

醫(yī)脈通：HFpEF患者通常具有心肌僵硬度增加、舒張功能受損以及代謝異常等病理生理特點(diǎn)。SGLT2i不僅可以降低血糖，還能減輕心臟負(fù)荷、改善代謝以及降低炎癥反應(yīng)等。能否請(qǐng)您談一談，SGLT2i是如何針對(duì)HFpEF的病理生理特點(diǎn)發(fā)揮作用的？

傅良雄教授

瑞典哥德堡大學(xué)醫(yī)院

SGLT2i與其他的心血管藥物不同，其對(duì)HFpEF的治療作用涉及多個(gè)作用機(jī)制，可謂既治標(biāo)又治本。盡管目前HFpEF的病因和病理生理尚未完全明確，但系統(tǒng)性炎癥和代謝異常是導(dǎo)致HFpEF核心病理生理機(jī)制之一。SGLT2i可以從這兩個(gè)方面發(fā)揮獨(dú)特的作用，可改善心肌代謝與能量供應(yīng)，并能減輕炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激損傷。因此，即便HFpEF的具體作用機(jī)制尚未完全明確，但SGLT2i在HFpEF的治療中仍展現(xiàn)出顯著的臨床獲益。

醫(yī)脈通：SGLT2i在HFpEF治療領(lǐng)域降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)方面的顯著效果已被DELIVER研究和EMPEROR-Preserved研究等證實(shí)。基于此，您如何看待SGLT2i目前在HFpEF治療策略中的地位？

傅良雄教授

瑞典哥德堡大學(xué)醫(yī)院

HFpEF的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及多種病因和病理生理過程，而SGLT2i憑借其多重作用機(jī)制能夠覆蓋這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從治標(biāo)到治本為患者提供綜合治療。此外，SGLT2i與血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、其他的神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑以及利尿劑等其他心血管藥物之間有一定的協(xié)同作用，目前也尚未發(fā)現(xiàn)其與其他的心血管藥物存在拮抗作用。因此，SGLT2i具有良好的安全性。并且，SGLT2i并非新藥，其在糖尿病領(lǐng)域已應(yīng)用多年，安全性得到廣泛的認(rèn)可。目前只是擴(kuò)大了其適應(yīng)癥，進(jìn)一步鞏固了其在心血管領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值。再者，與其他的心血管藥物相比，SGLT2i無需滴定，單一劑量即可發(fā)揮療效，且對(duì)心率和血壓影響較小，適用于廣泛的HFpEF患者群體。

在HFpEF治療策略中，SGLT2i是目前唯一獲得I類推薦A類證據(jù)的藥物，因此，它應(yīng)當(dāng)作為HFpEF的首選或一線治療藥物。而其他心血管藥物，例如醛固酮受體拮抗劑（MRA）、ARNI等沒有I類推薦A類證據(jù)。因此，SGLT2i是HFpEF治療史上具有里程碑式的治療藥物，其在HFpEF治療中的重要地位不容置疑。

醫(yī)脈通：SGLT2i在一些特殊臨床場(chǎng)景下的應(yīng)用逐漸受到關(guān)注，如急性心衰和急性心肌梗死（AMI）后患者。在這些相對(duì)復(fù)雜的臨床背景下，您認(rèn)為SGLT2i展現(xiàn)出的耐受性和潛在臨床益處對(duì)臨床實(shí)踐有何啟示？

傅良雄教授

瑞典哥德堡大學(xué)醫(yī)院

這是一個(gè)非常有趣且值得深入探討的話題：SGLT2i是否適合于所有的HFpEF患者。從科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕嵌葋砜矗笮碗S機(jī)對(duì)照研究通常會(huì)設(shè)定一系列的患者排除標(biāo)準(zhǔn)。例如急性心衰、急性心梗、肥厚型心肌病、淀粉樣變心肌病、瓣膜性心肌病等往往被排除在外。但SGLT2i已在臨床應(yīng)用多年，積累了豐富的臨床數(shù)據(jù)，近年來眾多小型研究開始關(guān)注這些被排除的心血管疾病亞組患者。

以急性心衰為例，EMPULSE研究證明SGLT2i在急性心衰患者中的應(yīng)用安全且有效；在主動(dòng)脈狹窄的患者中，達(dá)格列凈也顯示出良好的療效。然而，急性心梗后心衰的情況相對(duì)復(fù)雜。目前有兩大相關(guān)研究：EMPACT-MI研究使用恩格列凈，主要結(jié)果為陰性；DAPA-MI研究使用達(dá)格列凈，結(jié)果為陽性。前者采用的是硬終點(diǎn)，后者采用的是軟終點(diǎn)。因此，對(duì)于這兩項(xiàng)研究結(jié)果的解讀，可謂仁者見仁、智者見智。

從我的角度來看，關(guān)鍵在于我們?nèi)绾螌徱晢栴}。如果從不同的危險(xiǎn)分層角度來看，這兩個(gè)臨床研究實(shí)際上互為補(bǔ)充。但至少有一點(diǎn)非常明確：在急性心梗的患者中，使用SGLT2i是安全的，這一點(diǎn)至關(guān)重要。除此以外，對(duì)于低危患者，SGLT2i可能改善心肌代謝，減少新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于中高危的心梗患者，SGLT2i可能降低心衰再住院的發(fā)生率。從整體的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的角度來看，我們應(yīng)當(dāng)盡早為急性心梗的患者使用SGLT2i。需要指出的是，急性心梗和高血壓是心衰的主要病因，約占75%。如果急性心梗的患者早期使用SGLT2i，或許可以從源頭上來阻斷心衰的發(fā)生和發(fā)展，對(duì)于臨床實(shí)踐中心衰的防治具有重要的臨床意義。

醫(yī)脈通：目前，SGLT2i被國(guó)內(nèi)外多個(gè)重要指南高級(jí)別推薦，打開了全射血分?jǐn)?shù)心衰治療新格局。有觀點(diǎn)認(rèn)為，建議盡早啟動(dòng)SGLT2i，以迅速改善心衰患者的臨床結(jié)局和生活質(zhì)量。在心衰新四聯(lián)藥物的實(shí)際應(yīng)用中，您又如何考慮SGLT2i的使用時(shí)機(jī)和使用順序，從而最大化患者獲益？

傅良雄教授

瑞典哥德堡大學(xué)醫(yī)院

在當(dāng)前心衰的治療過程中，我們強(qiáng)調(diào)應(yīng)優(yōu)化指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT），建議早期使用、早期滴定。盡管“早使用、早獲益”已成為共識(shí)，但在GDMT的四大類藥物中，SGLT2i應(yīng)當(dāng)被優(yōu)先考慮作為起始治療藥物。理由如下：首先，SGLT2i無需滴定；其次，SGLT2i不影響心率，對(duì)血壓影響也較小。此外，優(yōu)先使用SGLT2i還有可能為其他心衰藥物的快速滴定創(chuàng)造更有利、更便利的條件。綜上所述，基于SGLT2i本身的優(yōu)勢(shì)，以及為了快速滴定其他的心衰藥物，均建議優(yōu)先使用SGLT2i。

專家簡(jiǎn)介

傅良雄(Michael Fu)教授

• MD, PhD, FESC
  

• 瑞典哥德堡大學(xué) Chair教授，哥德堡大學(xué)醫(yī)院主任醫(yī)師，哥德堡大學(xué)6 年制本科生內(nèi)科學(xué)教學(xué)負(fù)責(zé)人，哥德堡大學(xué)心血管教學(xué)教研組組長(zhǎng)，瑞典西特蘭行政區(qū)心衰管理指導(dǎo)小組組長(zhǎng)，瑞典心血管協(xié)會(huì)心衰工作組核心成員，瑞典全國(guó)心衰中心登記選舉委員會(huì)主席

• 參與多項(xiàng)大型臨床研究 PARADIGM-HF, PROTECT, EMPEROR-HFrEF, EMPEROR-HFpEF, EMPULSE, STEP-HFpEF-DM, SPIRRIT-HFpEF, and Principal Investtgator for OPTIMIZE-HFPEF, AWARE-HF and OPRA-HF

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