黃石松 中國人民大學(xué)國家發(fā)展與戰(zhàn)略研究院高級研究員、中國宏觀經(jīng)濟(jì)論壇（CMF）主要成員

本文轉(zhuǎn)載自5月26日《北京人大》2025年第5期。

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北京作為首都，各項(xiàng)工作都具有引領(lǐng)性和指向性，在中國由中度老齡化邁向深度老齡化的歷史進(jìn)程中，北京完善“老老人”長期照護(hù)服務(wù)體系無疑對全國具有典型示范意義。2023年12月，市委十三屆四次全會提出，更加關(guān)注解決“老老人”“小小孩”問題，加強(qiáng)失能失智老人照護(hù)服務(wù)支持。2024年9月，北京市民政局等11個部門印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)“老老人”服務(wù)保障的若干措施》（以下簡稱《若干措施》），從加強(qiáng)需求調(diào)查和兜底保障、優(yōu)化服務(wù)設(shè)施功能布局等6個方面提出了20條措施，旨在全面提升“老老人”服務(wù)保障水平，進(jìn)一步健全基本養(yǎng)老服務(wù)體系，加快構(gòu)建廣覆蓋、高質(zhì)量、社會化、可持續(xù)的養(yǎng)老服務(wù)首都新范式。

一、為什么要聚焦“老老人”

既往文獻(xiàn)和政策文本對“老老人”并沒有統(tǒng)一的定義，《若干措施》明確“老老人”是指“80歲及以上高齡老年人”，同時指出“80歲以下失能失智老年人參照本政策執(zhí)行”。事實(shí)上，從健康老齡化的國際共識出發(fā)，可以將“老老人”形象地理解為：一是年齡上“更老”的老人，按照聯(lián)合國的分類方法，年齡達(dá)到80歲及以上稱為高齡老人；二是身體功能“更老”的老人，也就是已經(jīng)部分或完全不能自理，需要依靠外部力量來實(shí)現(xiàn)正常生活起居的老人。此外，從“老殘照護(hù)一體化”的角度看，“老老人”照護(hù)政策也應(yīng)該適用于符合條件的殘疾人，這樣才能做到特定群體的全覆蓋。

“一人失能、全家失衡”。隨著家庭小型化、少子化、老齡化加劇，從全球老齡化先行國家經(jīng)驗(yàn)看，“老老人”的長期照護(hù)是“剛需中的剛需”，是家庭最“有心無力”解決的問題，必須在政府支持下以社會化方式加以解決。同樣，從全球貧困治理的經(jīng)驗(yàn)看，相對于其他年齡段，老年人因病致貧和因病返貧更為突出，并可能導(dǎo)致長期貧困化。因此，在實(shí)現(xiàn)中國式現(xiàn)代化的進(jìn)程中，“老老人”長期照護(hù)服務(wù)不僅是一個經(jīng)濟(jì)社會問題，也是一個政治問題，是實(shí)施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略的題中應(yīng)有之義，是完善中國式養(yǎng)老服務(wù)體系要著力解決和優(yōu)先解決的選項(xiàng)。

根據(jù)北京市民政局對《若干措施》的政策解讀，截至2024年9月，北京市共有80歲及以上高齡老年人69.8萬人，80歲以下失能失智老年人15.7萬人。展望未來，到“十五五”末，伴隨著人口隊(duì)列更替，20世紀(jì)70年代以后出生的“70后”(獨(dú)生子女本人)普遍進(jìn)入老年期，而“50后、60后”（獨(dú)生子女的父母）普遍進(jìn)入高齡期，2個低齡老人照顧4個甚至更多的高齡老人將成為眾多家庭的普遍現(xiàn)象。為此，未雨綢繆構(gòu)建符合首都市情的“老老人”長期照護(hù)服務(wù)體系就變得尤為重要和急迫，“十五五”時期是迎接高齡化到來的重要窗口期和政策儲備期。

事實(shí)上，早在2017年6月，國務(wù)院辦公廳就印發(fā)《關(guān)于制定和實(shí)施老年人照顧服務(wù)項(xiàng)目的意見》，提出“全面建立針對經(jīng)濟(jì)困難高齡、失能老年人的補(bǔ)貼制度”。

2024年12月，民政部、財政部聯(lián)合發(fā)布關(guān)于做好經(jīng)濟(jì)困難失能老年人等群體集中照護(hù)服務(wù)工作的通知，旨在通過中央財政預(yù)算內(nèi)資金為經(jīng)濟(jì)困難失能老年人、高齡老年人等群體提供集中照護(hù)服務(wù)支持。2025年3月，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《提振消費(fèi)專項(xiàng)行動方案》提出“加強(qiáng)完全失能老年人照護(hù)服務(wù)支持”。理解了以上背景和因素，也就能理解為什么在“十四五”收官、謀劃“十五五”之時，中央密集出臺關(guān)于失能老年人長期照護(hù)服務(wù)的政策措施。

二、“老老人”長期照護(hù)的特點(diǎn)

如何貫徹落實(shí)好中央決策部署和市委要求，打通政策落地最后一米的體制障礙，將長期照護(hù)服務(wù)真正送到“老老人”的身邊、床邊？

要理清養(yǎng)老服務(wù)體系與長期照護(hù)服務(wù)體系的區(qū)別與聯(lián)系。養(yǎng)老服務(wù)體系是面向全體老年人，包括健康、半失能、失能等不同身體狀況的群體，目標(biāo)是滿足全體老年人日常生活、文化娛樂、醫(yī)療保健等綜合性需求，突出普惠性，注重提升生活質(zhì)量和社會參與感。但長期照護(hù)服務(wù)體系則聚焦失能或半失能老年人，是需要日常生活支持和長期醫(yī)療護(hù)理的人群，目標(biāo)是維持其基本生活能力、延緩功能退化，并減輕家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)，通過健康管理總體上降低醫(yī)療支出，突出的是“兜底保障性”。

要準(zhǔn)確把握“老老人”長期照護(hù)服務(wù)區(qū)別于其他養(yǎng)老服務(wù)的顯著特征。“老老人”需要的是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的服務(wù)。從服務(wù)內(nèi)容上看，既包括生活照料，最基本的內(nèi)容涵蓋協(xié)助日常生活活動（ADL）、協(xié)助工具性日常生活活動（IADL）、與受照顧者及其家人溝通，一般由養(yǎng)老護(hù)理員提供。也包括醫(yī)療照護(hù)，如護(hù)理、康復(fù)、心理慰籍、臨終關(guān)懷等服務(wù)，如藥物管理和健康狀況監(jiān)測，這是主要職責(zé)；協(xié)調(diào)護(hù)理，并與受護(hù)理者的家庭保持溝通；實(shí)施護(hù)理計劃，監(jiān)督或評估其他工作人員的工作；與醫(yī)生溝通，匯報受護(hù)理者的狀況等，這些一般由專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)護(hù)人員來提供。從服務(wù)來源上看，家庭成員之間的照護(hù)通常被稱為非正式照護(hù)，而在專業(yè)機(jī)構(gòu)內(nèi)或由專業(yè)機(jī)構(gòu)提供的長期照護(hù)則被認(rèn)為是正式照護(hù)。

要加快構(gòu)建“多元主體責(zé)任共擔(dān)、老齡化風(fēng)險遞次應(yīng)對”的長期照護(hù)體系。即必須在政府、家庭、市場、社會之間形成多元主體共同參與、共建共治的格局。首先，“老老人”長期照護(hù)是全周期動態(tài)調(diào)整的服務(wù)，照護(hù)方案需隨老人失能程度變化調(diào)整，如從半失能期的助行器訓(xùn)練到完全失能期的鼻飼、換胃管等。其次，具有較強(qiáng)的專業(yè)性，需持證護(hù)理員操作，比如涉及鼻飼、吸痰等醫(yī)療操作發(fā)生錯誤可能導(dǎo)致生命風(fēng)險。再次，經(jīng)濟(jì)成本高，一線城市機(jī)構(gòu)自理老年人的費(fèi)用約在5000元/月，但失能照護(hù)費(fèi)用可達(dá)8000至15000元/月。因此，“老老人”的長期照護(hù)需更多依賴專業(yè)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作（護(hù)士、康復(fù)師、社工），需要建立多層次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)同機(jī)制，需要通過醫(yī)療保險制度（或長期護(hù)理護(hù)險制度）的支持建立長期穩(wěn)定的籌資機(jī)制。

當(dāng)前，北京市“老老人”長期照護(hù)服務(wù)中最突出的問題是老年人及其家庭的支付能力不足。實(shí)際需要不能轉(zhuǎn)化為有效的市場需求和付費(fèi)行為，這一方面對于老年人的健康和功能促進(jìn)不利，另一方面也制約了銀發(fā)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。目前看，醫(yī)療保險制度還主要是滿足“看病、吃藥”需要，不能適應(yīng)高齡化帶來的慢病管理、多病共治需求，老年人需要健康教育、疾病預(yù)防，做到關(guān)口前移，需要康復(fù)護(hù)理、長期照護(hù)乃至安寧療護(hù)，以提高生活質(zhì)量和尊嚴(yán)。長期護(hù)理保險制度還只是在個別地區(qū)試點(diǎn)，覆蓋率還很低。為此，建議應(yīng)在國家、集體、家庭之間建立一個與老齡化發(fā)展階段、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的可持續(xù)發(fā)展的三方協(xié)同籌資機(jī)制。

三、如何發(fā)揮立法對改革的引領(lǐng)和推動作用

習(xí)近平總書記指出，要讓全面深化改革、全面推進(jìn)依法治國如鳥之兩翼、車之雙輪。在經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展中，改革提供動力，法治提供保障，而立法是法治的前提和基礎(chǔ)。因此，在全面深化改革與全面推進(jìn)依法治國的進(jìn)程中，如何正確處理立法與改革的關(guān)系，既是重大理論問題，也是重大實(shí)踐問題。《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化養(yǎng)老服務(wù)改革發(fā)展的意見》明確指出，全面深化養(yǎng)老服務(wù)體制改革，加快健全覆蓋城鄉(xiāng)的三級養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，貫通協(xié)調(diào)居家社區(qū)機(jī)構(gòu)三類養(yǎng)老服務(wù)形態(tài)，構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)產(chǎn)業(yè)發(fā)展三方協(xié)同機(jī)制。為此，建議北京市在養(yǎng)老服務(wù)立法中，要進(jìn)一步突出重點(diǎn)、聚焦難點(diǎn)、體現(xiàn)地方立法特色，充分發(fā)揮立法對改革的引領(lǐng)和推動作用。

立法要堅(jiān)持老齡化風(fēng)險遞次應(yīng)對，完善多元主體協(xié)同治理機(jī)制。科學(xué)界定政府、市場、家庭、社會的責(zé)任，既發(fā)揮政府在事業(yè)發(fā)展中的主導(dǎo)作用，又發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，還要發(fā)揮家庭在非正式照護(hù)中的基礎(chǔ)性作用，發(fā)揮社會組織等在豐富服務(wù)供給、提供互助服務(wù)等方面的補(bǔ)充作用。形成“黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、社會參與、全民行動”，共同積極應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)的格局。

立法要堅(jiān)持統(tǒng)籌配置各類資源，構(gòu)建多層次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。以緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)為抓手，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為主體，以嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老驛站等社區(qū)資源為依托，以家庭養(yǎng)老床位、家庭病床、家醫(yī)簽約等為抓手，構(gòu)建“區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）、居家”多層次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立轄區(qū)內(nèi)綜合醫(yī)院、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和家庭相銜接的長期照護(hù)服務(wù)體系，打通“醫(yī)”和“養(yǎng)”的壁壘，打通各類工作機(jī)制在協(xié)同和銜接上的堵點(diǎn)，充分盤活存量資源，提高資源使用效率。

立法要堅(jiān)持深化重點(diǎn)領(lǐng)域改革，激發(fā)市場內(nèi)生動力和發(fā)展活力。深化價格改革，給予康復(fù)院、護(hù)理院、安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)等一定的自主收費(fèi)和定價權(quán)，對于短期內(nèi)醫(yī)保目錄難以承擔(dān)、但又是康復(fù)護(hù)理急需的服務(wù)項(xiàng)目，按照公開、自愿、合理的價格由患者承擔(dān)。深化醫(yī)療保障制度改革，建立與老年人疾病譜和長期照護(hù)需求相適應(yīng)的醫(yī)療保障制度，既有效控制醫(yī)療服務(wù)的總體費(fèi)用，又提高醫(yī)保資金的使用效能。發(fā)展商業(yè)性醫(yī)療保險和長期護(hù)理保險，形成多元化、多樣化、多層次的融資格局。處理好家庭非正式照護(hù)與機(jī)構(gòu)照護(hù)之間的關(guān)系，最大限度緩解機(jī)構(gòu)照護(hù)專業(yè)人員不足、培養(yǎng)周期長的矛盾；對于醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)，鼓勵通過引進(jìn)社會資本，形成公立機(jī)構(gòu)與社會辦醫(yī)之間各司其職、錯位經(jīng)營、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作的格局。