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慢病管理是一場漫長而艱辛的長跑賽，逐一把控CKD相關(guān)風(fēng)險，選擇心腎獲益明確的藥物，才能真正地延緩疾病進(jìn)展。

慢性腎臟病（CKD）作為全球重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，其防治成效關(guān)乎數(shù)億患者的生存質(zhì)量與生命健康。值得欣慰的是，近年來我國在這場“對抗戰(zhàn)”中初戰(zhàn)告捷。最新流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，相比過去，我國成人CKD患病率下降了30%[1]。這無疑得益于醫(yī)療服務(wù)體系的完善、慢病管理的優(yōu)化及新藥覆蓋的升級等多方面努力。

然而，龐大的患病人群基數(shù)仍不容忽視，當(dāng)前我國CKD估算患病率仍達(dá)8.2%[1]，且疾病負(fù)擔(dān)呈持續(xù)加重趨勢。權(quán)威預(yù)測表明，至2029年，每10萬人中CKD患病率與死亡率將分別攀升至11.7%和17.1%[2]，這極大地凸顯了疾病防控的緊迫性與艱巨性。在這場關(guān)乎患者生存質(zhì)量的慢病管理持久戰(zhàn)中，選擇經(jīng)臨床驗(yàn)證、具備明確心腎保護(hù)作用的治療藥物，是延緩疾病進(jìn)展的關(guān)鍵所在。

立足預(yù)防，聚焦治療：
構(gòu)建全面的CKD管理體系

第六次中國慢性病和危險因素監(jiān)測（CCDRFS）顯示，年齡增長、女性、少數(shù)民族、農(nóng)村或中北部地區(qū)居住環(huán)境、較低的教育收入水平，以及吸煙、缺乏運(yùn)動、肥胖、基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病、血脂異常等）和有心血管疾病史等，都是CKD高危因素[1]。

將這些風(fēng)險因素轉(zhuǎn)化為可落地的防控行動，需多維度施策[3]：

• 基礎(chǔ)疾病管理：高血壓、糖尿病、血脂異常是損傷腎臟的“主力軍”。臨床中應(yīng)通過規(guī)范藥物治療，結(jié)合生活方式干預(yù)，降低血壓、血糖、血脂水平，幫助腎臟減輕負(fù)擔(dān)。
  

• 生活方式改善：鼓勵患者戒煙，每周進(jìn)行超150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動；飲食遵循低鹽低脂，根據(jù)腎功能合理限制蛋白攝入。
  

• 高危人群監(jiān)測：針對老年人等高危群體，定期檢測尿常規(guī)、血清肌酐，評估估算腎小球?yàn)V過率（eGFR），及早發(fā)現(xiàn)異常信號并進(jìn)行干預(yù)。
  

• 社會支持構(gòu)建：加強(qiáng)基層社區(qū)的科普宣傳，優(yōu)化醫(yī)療資源下沉，提供便捷服務(wù)。

除了上述預(yù)防方法之外，對于確診后的人群，藥物治療始終是延緩疾病進(jìn)程的核心防線。然而，在臨床中，不少患者即便嚴(yán)格執(zhí)藥物干預(yù)，仍難以完全遏制腎功能惡化。如使用普利、沙坦類藥物后，可能存在蛋白尿控制不佳或肌酐上升。因此，亟需新治療策略應(yīng)對臨床難題。

藥物治療策略迎變革：
延緩CKD進(jìn)展為何要靶向心腎？

藥物治療策略在過去經(jīng)歷了明顯的變革。2024年，隨著改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）CKD評估與管理臨床實(shí)踐指南（以下簡稱“指南”）的重磅發(fā)布，這場藥物治療的變革有了全新指引。時隔12年的更新，不僅凝結(jié)了CKD防治領(lǐng)域的前沿成果，更將治療理念從“指標(biāo)達(dá)標(biāo)”提升至“改善心腎結(jié)局”[3]。為何指南會做出如此重大的調(diào)整？其原因有二。

圖1 KDIGO 2024更新CKD治療理念

研究背景

一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示，在1,200例CKD 3期患者中，約有1.8%的患者會進(jìn)展至腎衰竭；而在1,276例CDK 4期的患者中，進(jìn)展至腎衰竭的患者占比20.1%（如圖2）[4]。也就是說，從CKD3期進(jìn)展至4期，腎衰竭的風(fēng)險飆升了近11倍！

圖2 CKD 3/4期患者的腎衰竭風(fēng)險 [4]

2.CKD患者易合并心血管疾病，因其所致死亡率高

CKD患者具有極高的心血管風(fēng)險，包括冠狀動脈疾病、心力衰竭、心律失常和突發(fā)性心臟死亡等，因心血管疾病而死亡的非透析依賴性CKD患者達(dá)34.7%[5]！并且在晚期CKD患者（4-5期）中，比早期CKD患者（1-3期）具有更高的心血管患病率。在CKD 5期患者中，主要致死原因不是終末期腎病（ESRD）所致腎衰竭，而是心血管疾病[6]！

圖3 CKD進(jìn)展增加住院率、心血管事件發(fā)生率及全因死亡率[7]

因此，通過保護(hù)心腎從而改善心腎相關(guān)死亡，是CKD防控的目標(biāo)，這是在過去十多年中的臨床經(jīng)驗(yàn)中逐步明確的。

SGLT2i引領(lǐng)CKD管理新目標(biāo)：
SGLT2i助力心腎保護(hù)，革新臨床結(jié)局認(rèn)知

在CKD治療領(lǐng)域，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）的出現(xiàn)，在很大程度上革新了CKD臨床管理中對于終點(diǎn)目標(biāo)的傳統(tǒng)認(rèn)知。CKD管理理念從“以腎病進(jìn)展風(fēng)險因素管理為目標(biāo)”演變到“以心腎結(jié)局為中心”，追求多重獲益。SGLT2i憑借獨(dú)特的作用機(jī)制與顯著的臨床獲益，為延緩CKD進(jìn)展開辟了全新路徑。

SGLT2i的心腎保護(hù)作用，并非依賴傳統(tǒng)降糖機(jī)制，而是通過血流動力學(xué)與非血流動力學(xué)兩大核心途徑實(shí)現(xiàn)[8-12]。

血流動力學(xué)方面，SGLT2i能降低腎小球內(nèi)壓，緩解腎臟高濾過狀態(tài)，減輕腎臟灌注壓力，進(jìn)而改善腎小球內(nèi)“三高”狀態(tài)（高壓力、高灌注、高濾過），延緩腎小球硬化進(jìn)程。此外，SGLT2i可降低間質(zhì)和血漿容量，同時降低動脈僵硬度、改善內(nèi)皮功能，進(jìn)而減輕心臟前后負(fù)荷和心肌壁壓力。

非血流動力學(xué)機(jī)制上，SGLT2i能夠抑制葡萄糖、鈉重吸收，減少炎癥、缺氧及纖維化反應(yīng)，穩(wěn)定eGFR，減少白蛋白尿，從而保護(hù)腎臟。同時，SGLT2i還可改善心肌能量代謝，增加心輸出量，減少心血管事件發(fā)生風(fēng)險。

這些多維度的保護(hù)機(jī)制，使SGLT2i成為CKD患者延緩疾病進(jìn)展、降低心腎事件風(fēng)險的“有力武器”。

圖4 SGLT2i通過血流動力學(xué)和非血流動力學(xué)機(jī)制，發(fā)揮獨(dú)立于降糖機(jī)制的心腎保護(hù) [8-12]

SGLT2i如何將上述心腎保護(hù)機(jī)制轉(zhuǎn)化為患者臨床獲益呢？

DAPA-CKD、CREDENCE和EMPA-KIDNEY等一系列大型臨床研究給出了肯定答案。這些研究不僅證實(shí)了SGLT2i在延緩CKD進(jìn)展、降低心腎事件風(fēng)險方面的顯著療效，更為其臨床應(yīng)用提供了堅(jiān)實(shí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

DAPA-CKD研究數(shù)據(jù)表明，無論有無糖尿病，達(dá)格列凈與安慰劑相比均可使CKD患者復(fù)合性終點(diǎn)事件（eGFR下降≥50%、ESRD、腎臟或心血管原因?qū)е碌乃劳觯┌l(fā)生風(fēng)險降低39%（HR：0.61，95% CI：0.51-0.72；P<0.001），使腎臟特異性終點(diǎn)事件（持續(xù)性eGFR 下降≥50%、ESRD和腎臟相關(guān)死亡）發(fā)生風(fēng)險降低44%（95% CI：0.45-0.68；P<0.001），心血管原因死亡或心力衰竭住院的復(fù)合風(fēng)險降低29%（95% CI：0.55-0.92；P=0.009）[13]。

CREDENCE研究顯示，與安慰劑相比，卡格列凈可使主要結(jié)局[ESRD（透析、移植或持續(xù)eGFR<15ml/min/1.73m2）、血清肌酐水平倍增，或因腎臟或心血管原因死亡]風(fēng)險降低30%（HR：0.70，95% CI：0.59-0.82；P=0.00001）。ESRD、肌酐水平翻倍或腎病導(dǎo)致死亡的腎臟特異性復(fù)合風(fēng)險降低了34%（HR：0.66，95% CI：0.53-0.81； P<0.001），ESRD的相對風(fēng)險降低32%（HR：0.68，95% CI：0.54-0.86；P=0.002）[14]。

EMPA-KIDNEY研究結(jié)果顯示，與安慰劑相比，服用恩格列凈可使CKD患者發(fā)生腎病進(jìn)展或心血管原因?qū)е碌乃劳鼋档?8%（HR：0.72，95% CI：0.64-0.82；P<0.001）。格列凈可使CKD患者全因住院的發(fā)生風(fēng)險顯著降低14%（HR：0.86，95% CI：0.78-0.95；P=0.003）[15]。

以上數(shù)據(jù)來自不同研究，人群基線不同，結(jié)果數(shù)據(jù)并非橫向?qū)Ρ龋瑑H供參考。

對于不同的CKD病因，SGLT2i降低腎病進(jìn)展的效果如何?

SGLT2i的多靶點(diǎn)作用機(jī)制，使其在不同病因的CKD患者中均能發(fā)揮降低腎病進(jìn)展風(fēng)險的作用。

一項(xiàng)納入13項(xiàng)大型SGLT2i試驗(yàn)（每組≥500例CKD患者）的Meta分析結(jié)果顯示，與安慰劑相比，SGLT2i的腎臟疾病進(jìn)展風(fēng)險總體降低了37%（RR：0.63，95% CI：0.58–0.69）。在糖尿病患者和非糖尿病CKD患者中，SGLT2i對于腎臟疾病進(jìn)展的控制無異質(zhì)性（P=0.31）[16]。

對于CKD患者常見的多種病因，EMPA-KIDNEY研究分析得出，在糖尿病、腎小球疾病、高血壓/腎血管疾病及其他病因的CKD患者中，SGLT2i顯著降低腎臟疾病進(jìn)展風(fēng)險29%（HR：0.71，95% CI：0.62-0.81，P＜0.001)，且在不同病因的CKD患者中一致（組間P=0.62）[17]。

OPTIMISE-CKD研究和EMPA-KIDNEY研究證實(shí)，無論蛋白尿水平如何，SGLT2i均有心腎保護(hù)作用[18, 19]。

以上數(shù)據(jù)來自不同研究，人群基線不同，結(jié)果數(shù)據(jù)并非橫向?qū)Ρ龋瑑H供參考。

隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累，SGLT2i在CKD治療中的地位也得到了國內(nèi)外權(quán)威指南的高度認(rèn)可（如圖5）[3, 20]。從臨床研究到實(shí)踐指南，SGLT2i已逐步構(gòu)建起從機(jī)制探索到臨床應(yīng)用的完整證據(jù)鏈，成為CKD治療領(lǐng)域的重要里程碑。

圖5 《中國慢性腎臟病早期評價與管理》推薦SGLT2i [3,20]

結(jié)語

CKD防控形勢嚴(yán)峻，延緩疾病進(jìn)展不僅關(guān)乎患者個體生存質(zhì)量，更是減輕社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。隨著臨床認(rèn)知的深化，治療理念從傳統(tǒng)的指標(biāo)控制轉(zhuǎn)變?yōu)橐愿纳婆R床結(jié)局為核心。SGLT2i憑借獨(dú)特作用機(jī)制，直接作用于腎臟靶器官，有效延緩CKD進(jìn)展，顯著改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。基于充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，SGLT2i已獲國內(nèi)外權(quán)威指南的高度推薦，成為CKD治療的一線藥物。

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