為營造全社會

共同維護醫?；鸢踩牧己梅諊?/strong>

對違法違規使用醫?；鹦袨?/strong>

形成有力打擊和有效震懾

現收集整理近年來

全國各地

“隱瞞第三方責任違規報銷醫?；稹?/strong>

典型案例

予以警示

案例一

甘肅省隴南市成縣，年屆六旬的黃某某于2023年6月24日在縣城過馬路時被第三方當事人所駕駛的三輪車碰撞受傷送往成縣人民醫院治療，后經縣公安交警大隊調查取證后判定三輪車駕駛員對這起交通事故負全責。2023年8月2日經縣公安交警大隊調解雙方達成一致協議，當事人對黃某某護理費、伙食補助費、后續治療費和住院醫療費用等做了一次性賠償，案結事了。由于當事人因受傷住院意識模糊后遺癥嚴重，其兒子在事發數日后才得知是因交通事故受傷住院，在還未得到交警隊處理結果的情況下于2023年7月11日為當事人辦理了住院費用結算。為了能夠通過醫保報銷，其兒子在明知當事人（其母親黃某某）因交通事故具有第三方責任的情況下，于2023年7月10日謊稱當事人自己走路時摔傷無第三方責任，在戶籍所在地的村委會和鄉鎮政府開具了《成縣城鄉居民基本醫療意外傷害補償調查表》，其行為構成了欺詐騙保。

案例二

福建省福州市鼓樓醫保局經對參保人員外傷備案數據與報警數據進行比對，發現參保人劉某外傷住院報備表所描述受傷時間與報警時間高度一致，遂聯系鼓樓管理部調取了劉某《福州市基本醫療保險參保人員外傷住院報備表》、收費票據、出院小結等材料。根據劉某外傷住院報備表描述，受傷原因為“2020年6月4日于業余打籃球對抗中不小心被對方球員防守動作擊下頜骨導致受傷住院”。經核查，劉某系與他人因騎電動車發生糾紛，雙方相互毆打導致受傷住院。住院期間劉某花費治療費用47764.38元，其中由福州市醫保統籌基金支付32731.82元。根據《中華人民共和國社會保險法》第三十條、九十四條規定，鼓樓醫保局將案件移送公安機關處理。

案例三

江西贛州楊某在某企業工作期間受傷，就醫時聲稱在家中摔傷，不存在第三方責任，并簽署承諾責任書，出院時經醫保基金報銷醫療費用1.4萬元。出院后，楊某以該企業未為其購買工傷保險為由，向該企業索賠住院期間醫療費用、誤工費、生活護理費及營養費等費用，該企業拒絕賠償，楊某遂向法院起訴。經法院審理，判決企業支付楊某工傷保險待遇，但楊某在該案中涉嫌騙取醫?；鹦袨榈木€索被依法移送給醫保部門。醫保部門從法院、人社部門、醫療機構調取了判決書、工傷認定書、住院單據等相關材料，并對楊某及企業負責人開展詢問。經查實，楊某偽造其在家中摔傷虛假證明材料，騙取醫?；?.4萬元，責令其退回違規報銷的醫?；?.4萬元，并移交公安部門進一步處理。

案例四

2022年11月，南平市建甌醫保局接到舉報電話，反映建甌市城鄉居民參保人楊某某在發生交通事故后隱瞞第三方責任騙取醫保基金。經核查，楊某某乘坐三輪摩托車發生交通事故后，住院就醫時，其家屬張某招、張某潔隱瞞真實情況，未如實填寫外傷認定表，直接使用醫?？ńY算，涉及醫保基金158546.14元。2023年4月，依據《中華人民共和國刑法》第五章第二百六十六條、《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》第三條的規定，南平市建甌醫保局將該案線索移送公安機關處理。2023年10月，建甌市人民法院作出判決：被告人張某招犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑三年六個月，并處罰金人民幣20000元；被告人張某潔犯詐騙罪，判處有期徒刑二年，緩刑二年六個月，并處罰金人民幣3000元。

來源：贛州市醫療保障局上猶分局

編輯：陳 慧

審核：楊曉斌

審簽：章麗娟

總監制：李啟峰