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當(dāng)罕見病遇上基層醫(yī)療資源不足的困境，當(dāng)人工智能面臨臨床復(fù)雜多變的現(xiàn)實挑戰(zhàn)，心血管疾病診療正在經(jīng)歷怎樣的變革與突破？

整理：龍蕾

審核專家：羅素新教授

在東方心臟病學(xué)會議上，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科羅素新教授分享了三個關(guān)鍵領(lǐng)域的創(chuàng)新實踐：多學(xué)科診療（MDT）模式在基層醫(yī)院肥厚型心肌病（HCM）診療中的適應(yīng)性改造、機器學(xué)習(xí)預(yù)測模型在心源性休克預(yù)后評估中的臨床應(yīng)用探索，以及高血壓合并冠心病患者藥物聯(lián)合治療策略的最新指南推薦。

這三個議題看似獨立，實則環(huán)環(huán)相扣，共同展現(xiàn)了心血管疾病診療從基層醫(yī)療機構(gòu)到高級醫(yī)學(xué)中心、從傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)到現(xiàn)代精準(zhǔn)醫(yī)療的完整發(fā)展路徑。本文將深入解析羅教授團隊的創(chuàng)新成果，為臨床提供兼具科學(xué)性和實用性的診療指導(dǎo)。

MDT模式在基層醫(yī)院的創(chuàng)新實踐

HCM，特別是其梗阻型亞型（HOCM）的診斷，長期以來都是基層醫(yī)療機構(gòu)面臨的重大挑戰(zhàn)。羅教授團隊基于多年臨床經(jīng)驗，創(chuàng)新性地開發(fā)了一套“基層適配型MDT診療模式”。該模式的核心在于建立三級診斷體系：

初級篩查階段強調(diào)病史采集與體格檢查的精細(xì)化。團隊設(shè)計了一套結(jié)構(gòu)化問診模板，重點挖掘四個關(guān)鍵維度：家族史、癥狀特征、體征表現(xiàn)以及誘發(fā)因素。在實際應(yīng)用中，這套方法使基層醫(yī)院的HCM疑似病例識別率提升了35%。

中級診斷階段聚焦基層可及的檢查手段優(yōu)化。團隊開發(fā)了“超聲心動圖診斷三要素”標(biāo)準(zhǔn)化操作流程：室間隔厚度測量、室間隔/左室后壁厚度比計算、左室流出道壓差評估。為確保測量準(zhǔn)確性，團隊還制作了詳細(xì)的超聲切面獲取教學(xué)視頻，通過“云端質(zhì)控系統(tǒng)”實時指導(dǎo)基層醫(yī)師操作。

高級轉(zhuǎn)診階段建立智能分診機制。團隊開發(fā)了基于臨床指標(biāo)的轉(zhuǎn)診評分系統(tǒng)（0-10分），當(dāng)患者出現(xiàn)以下任一高危特征時立即啟動轉(zhuǎn)診流程：室壁厚度≥30mm、左室流出道壓差≥50mmHg、非持續(xù)性室速、暈厥史等。這套系統(tǒng)在重慶地區(qū)試點期間，提升了高危患者的轉(zhuǎn)診及時率。

機器學(xué)習(xí)預(yù)測模型的臨床轉(zhuǎn)化探索

急性心肌梗死合并心源性休克（AMI-CS）是心血管急癥中最兇險的情況之一，其死亡率高達(dá)40%-50%。羅教授團隊開發(fā)的機器學(xué)習(xí)預(yù)后預(yù)測模型，在保持臨床實用性的前提下，實現(xiàn)了預(yù)測精度的顯著提升。

在數(shù)據(jù)層面，團隊構(gòu)建了包含427例患者的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫，涵蓋人口學(xué)特征、生命體征、實驗室檢查、治療措施等138個維度的數(shù)據(jù)。通過特征工程篩選，最終確定了6個最具預(yù)測價值的核心指標(biāo)：血尿素氮、乳酸、收縮壓、血鉀、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）和血糖。這些指標(biāo)均可在急診室快速獲取，保證了模型的臨床可用性。

在算法層面，團隊比較了極端梯度提升、隨機森林、邏輯回歸等7種機器學(xué)習(xí)方法，最終選擇集成學(xué)習(xí)框架，通過堆疊集成學(xué)習(xí)（Stacking）策略融合多個基模型的預(yù)測優(yōu)勢。驗證結(jié)果顯示，該模型對30天死亡率的預(yù)測（曲線下面積）AUC達(dá)到0.89（95% CI 0.85-0.93），顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的全球急性冠狀動脈事件注冊評分（AUC 0.72）。

在應(yīng)用層面，團隊開發(fā)了可視化決策支持界面，實時顯示各指標(biāo)的風(fēng)險貢獻度。例如，當(dāng)乳酸>4mmol/L時，系統(tǒng)會自動觸發(fā)紅色預(yù)警，并推薦相應(yīng)的干預(yù)措施（如血管活性藥物調(diào)整、機械循環(huán)支持等）。該系統(tǒng)目前在重慶5家醫(yī)院試點，使AMI-CS患者的早期干預(yù)率從63%提升至88%。

高血壓合并冠心病患者的精準(zhǔn)用藥策略

基于最新臨床證據(jù)和指南更新，羅教授系統(tǒng)闡述了高血壓合并冠心病患者的優(yōu)化治療策略，重點強調(diào)了“雙達(dá)標(biāo)”理念的科學(xué)內(nèi)涵和實施路徑。

血壓管理方面，2024年中國高血壓防治指南推薦將目標(biāo)值下調(diào)至<130/80mmHg，這一調(diào)整基于多項重要研究證據(jù)：SPRINT研究顯示強化降壓（SBP<120mmHg）可使心血管事件風(fēng)險降低25%；STEP試驗證實老年患者也能從更嚴(yán)格的血壓控制中獲益。羅教授特別指出，降壓策略應(yīng)遵循“個體化、階梯式”原則：對于一般患者，建議4周內(nèi)達(dá)標(biāo)；高齡（>80歲）或虛弱患者可延長至12周。

心率控制方面，指南首次明確將靜息心率（55-60次/分）作為獨立控制目標(biāo)。這一推薦源于多項循證證據(jù)：BEAUTIFUL研究顯示心率>70次/分的冠心病患者心血管風(fēng)險增加34%；SHIFT試驗證實心率降低與心衰預(yù)后改善顯著相關(guān)。羅教授團隊參與的國內(nèi)多中心研究也發(fā)現(xiàn)，心率每降低5次/分，主要心血管事件風(fēng)險下降11%。

藥物選擇方面，BB+CCB的聯(lián)合方案成為首選，其優(yōu)勢體現(xiàn)在三個層面：

• 機制上，比索洛爾（高選擇性β1阻滯劑）通過抑制交感過度激活減慢心率，氨氯地平通過阻斷鈣通道擴張血管，兩者協(xié)同作用

• 循證上，中國1100萬人真實世界研究顯示，該方案使主要心血管事件（4P-MACE）風(fēng)險降低，且非致死性心衰風(fēng)險下降

• 實踐中，固定復(fù)方制劑（如比索洛爾氨氯地平片）將患者1年堅持治療率提升明顯

對于特殊人群，羅教授推薦差異化策略：急性冠脈綜合征患者采用“BB+RAS抑制劑”基礎(chǔ)方案，穩(wěn)定后加用CCB；慢性冠脈綜合征患者可直接啟用“BB+CCB”組合；合并糖尿病患者優(yōu)先考慮RAS抑制劑為基礎(chǔ)的方案。

結(jié)語

羅素新教授團隊在心血管疾病診療領(lǐng)域的系列創(chuàng)新，從臨床問題出發(fā)，通過技術(shù)創(chuàng)新解決問題，最終回歸臨床驗證價值。在肥厚型心肌病診療方面，團隊將高端MDT模式成功“移植”到基層土壤，創(chuàng)造了可復(fù)制的“技術(shù)下沉”經(jīng)驗；在心源性休克預(yù)測方面，機器學(xué)習(xí)模型實現(xiàn)了“數(shù)據(jù)驅(qū)動”與“臨床智慧”的有機融合；在高血壓合并冠心病治療方面，基于最新證據(jù)的用藥策略體現(xiàn)了“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的核心理念。

這些創(chuàng)新實踐不僅為解決具體臨床問題提供了方案，更啟示我們：醫(yī)學(xué)進步需要打破學(xué)科壁壘，融合多元方法；技術(shù)創(chuàng)新必須立足臨床實際，服務(wù)患者需求；指南推薦應(yīng)當(dāng)平衡證據(jù)與經(jīng)驗，兼顧規(guī)范與個體化。未來，隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療、人工智能等技術(shù)的發(fā)展，心血管疾病診療必將迎來更深刻的變革，而始終堅持“以患者為中心”的價值導(dǎo)向，將是應(yīng)對一切變革的不變準(zhǔn)則。

專家簡介

羅素新 教授

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科主任

教授、主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、博士生導(dǎo)師、留美學(xué)者

重慶英才·創(chuàng)新領(lǐng)軍人才

重慶市學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人

中國胸痛中心、心衰中心和心臟康復(fù)中心評審專家和執(zhí)委會委員

中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)專委會常委

中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專委會常委

中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會常委

主持包括國家自然科學(xué)基金和省部級課題20項

主編臨床醫(yī)學(xué)教材1部、副主編2部，發(fā)表論文100余篇、SCI 50余篇

擅長冠心病、心力衰竭及心肌病等疾病的診治

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責(zé)任編輯：銀子

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