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糖尿病前期不科學(xué)控制，后面可能會(huì)被心血管疾病找上門來！十年2型糖尿病（T2DM）老患者，血糖波動(dòng)、心血管告急，治療方案應(yīng)該如何選擇？一起來看看吧！

案例介紹

患者，男，67歲。

主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高10余年，血糖控制欠佳1周。

現(xiàn)病史：患者于入院前10余年查體發(fā)現(xiàn)血糖升高，當(dāng)時(shí)測空腹血糖（FPG）超過7mmol/L，無明顯口干、多飲、多尿等癥狀，進(jìn)一步完善相關(guān)化驗(yàn)檢查后考慮“2型糖尿病（T2DM）”，自行服用“某種中藥”治療，患者自訴血糖控制尚可（具體不詳）；后因血糖波動(dòng)于入院前1年余調(diào)整為“二甲雙胍聯(lián)合利格列汀”口服降糖治療，自測餐后血糖（PPG）控制在9-11mmol/L；患者于入院前1周因消化道不適自行停用“利格列汀”口服降糖治療，監(jiān)測FPG 9-10mmol/L，PPG 16-18mmol/L；患者病程中偶有肢端麻涼，無明顯視物模糊、視力下降，無間歇性跛行，小便中無泡沫，間斷有胸悶、氣短，無頭暈，頭痛；現(xiàn)為求系統(tǒng)診治收入我科。

既往史：冠心病、下壁心肌梗死、PCI術(shù)后2月余；左主干未見明顯狹窄病變前降支，近段50%，中段40-50%，遠(yuǎn)段輕度斑塊；回旋支近段40-50%，中段50-60%，遠(yuǎn)段不規(guī)則右冠中段狹窄50-60%，遠(yuǎn)段100%閉塞；植入支架1枚。高血壓病史25年；否認(rèn)腦血管病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)傷史。

個(gè)人史與家族史：長期居住現(xiàn)住址，否認(rèn)有害物質(zhì)、否認(rèn)毒物接觸史；吸煙20年，平均5-10支/日，否認(rèn)長期飲酒史；否認(rèn)家族遺傳史、傳染病史。

體格檢查：
身高：176cm；體重：85.7kg；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：27.6kg/m2；腰圍：93cm；
體溫（T）：36.8℃；脈搏（P）：78次/分；血壓（BP）：140/72mmHg。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

影像學(xué)輔助檢查：

其他補(bǔ)充檢查：
眼底檢查：白內(nèi)障（雙）；玻璃體混濁（雙）

入院診斷：
主診斷：2型糖尿病
子診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病
PCI術(shù)后
高血壓三級(jí)
脂肪肝

治療方案：
沙庫巴曲纈沙坦 100mg bid
硝苯地平控釋片 30mg qd
阿托伐他汀鈣片 20mg qn
鹽酸二甲雙胍緩釋片 1g 晚餐隨餐
司美格魯肽0.25mg-0.5mg-1.0mg qw
恩格列凈 10mg qd
阿司匹林 0.1g qd
硫酸氫氯吡格雷 75mg qd
單硝酸異山梨酯緩釋片 60mg qd
酒石酸美托洛爾 12.5mg bid

注：bid：每日兩次；qd：每日一次；qn：每晚一次；qw：每周一次

治療過程及血糖監(jiān)測（mmol/L）

隨訪情況：
血糖達(dá)標(biāo)
方案簡化
心血管代謝獲益，體重減輕

患者治療前后指標(biāo)改善：

診療思路

本病例患者心血管疾病高危，有多重危險(xiǎn)因素，包括高血壓等疾病，因此，他的病情極為高危，再次發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)極高。對于這類患者的管理，必須采取綜合性的策略——僅僅控制血糖、血壓或血脂遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要全面、綜合的管理，包括生活方式的調(diào)整，以及針對高血壓、血脂、血糖、體重等方面的藥物治療。只有通過這樣全面的管理，患者才能獲得更好的治療效果。

點(diǎn)評(píng)總結(jié)

針對這一病例，北京大學(xué)第三醫(yī)院馮新恒教授進(jìn)行了深入點(diǎn)評(píng)。馮新恒教授指出，對于每位患者的治療，我們都采取高度個(gè)體化的策略。針對每位患者的具體情況，包括血壓、血脂、血糖、體重以及需要改善的生活方式等方面，我們進(jìn)行細(xì)致的評(píng)估和全面的管理。以這位患者為例，他同時(shí)患有糖尿病、肥胖以及冠心病并接受了介入治療，因此他的心血管風(fēng)險(xiǎn)極高。在治療過程中，我們設(shè)定了多個(gè)目標(biāo)值。

• 首先，對于收縮壓，我們努力將其控制在180mmHg以下，并可能需要聯(lián)合使用降壓藥物。目前，他的治療效果良好，血壓力爭控制在138mmHg以內(nèi)。
  

• 其次，關(guān)于血脂，我們特別關(guān)注低密度脂蛋白的水平，對于他來說，LDL-C的最佳控制目標(biāo)是1.4mmol/L以內(nèi)，至少應(yīng)達(dá)到1.8mmol/L以下。在藥物選擇上，我們可能會(huì)考慮使用他汀類藥物或他汀與新型PCSK9抑制劑的聯(lián)合用藥。
  

• 在血糖管理方面，由于他伴有肥胖且生活方式不夠健康，血糖的控制尤為困難。我們的目標(biāo)是將空腹血糖控制在7mmol/L以內(nèi)，HbA1c控制在7%以內(nèi)。對于這類患者，新型降糖藥物如胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）如利拉魯肽、司美格魯肽等不僅能有效控制血糖，還能減緩動(dòng)脈硬化的進(jìn)程、減輕體重、降低血壓，并改善血脂和體內(nèi)炎癥因子水平。

• 除了藥物治療外，我們還強(qiáng)調(diào)患者必須戒煙、保持有氧運(yùn)動(dòng)等健康生活方式。
  

• 此外，定期隨訪和監(jiān)測血壓、血脂、血糖、體重等指標(biāo)也至關(guān)重要。通過多方面的綜合管理和治療，患者才能獲得最佳的治療效果，降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

馮新恒教授分享：“通過GLP-1RA等藥物的使用，患者的血糖水平、體重、心臟指標(biāo)均得到了一定改善。這位患者的良好治療結(jié)局也與我們采用的個(gè)體化、綜合管理策略密切相關(guān)。”

專家簡介

馮新恒

• 北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，超聲心動(dòng)圖室主任

• 在心血管系統(tǒng)疾病診斷、治療及超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)

• 擅長頑固性高血壓、心力衰竭、心肌病及心血管病合并焦慮抑郁障礙的診治，在超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和深入研究。在國內(nèi)外核心學(xué)術(shù)期刊發(fā)表文章30余篇

• 目前主要社會(huì)兼職：中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管分會(huì)超聲心動(dòng)工作委員會(huì)委員；中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)超聲心動(dòng)圖分會(huì)常委；中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京心血管分會(huì)超聲心動(dòng)圖學(xué)組委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)雙心委員會(huì)委員；衛(wèi)生部海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生超聲醫(yī)學(xué)專家委員會(huì)委員

專家簡介

張潔

• 天津市第三中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 副主任醫(yī)師
  

• 天津市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)委員
  

• 天津市醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)青年委員
  

• 主要從事下丘腦-垂體-甲狀腺、腎上腺、性腺疾病、非酒精性脂肪性肝病、糖尿病及其急慢性并發(fā)癥的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作
  

• 擅長糖尿病、脂肪肝及肥胖患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療
  

• 發(fā)表科研論文20余篇

“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學(xué)信息，不代表平臺(tái)立場”

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